| معرفی |
معرفی واحد سلامت روانی ؛ اجتماعی و اعتیاد در سیستم شبکه های بهداشتی درمانی
بیماریهای روانپزشکی چهارمین بیماری از پنج بیماری اصلی باعث ناتوانی (disability) در گروه های سنی 44-15 سال است. محاسبه بار بیماری ها (of disease (burden که به میزان مرگ ومیر وناتوانی ناشی از یک بیماری اطلاق می شود نشان داد که اختلالات روانپزشکی عامل 8/30 % موارد ناتوانی در تمام سالهای عمر در تمام دنیا هستند که شایعترین آنها افسردگی واضطراب بوده و افسردگی به تنهایی عامل 12% تمام ناتوانی ها است.. این اختلالات گذشته از اثرات مستقیم خود در ایجاد ناتوانی وافزایش مرگهای زودرس، که باعث از دست رفتن سرمایه انسانی جامعه می شود، بر بروز، پیشرفت و پیش آگهی سایربیماریها نیز تاثیر گذاشته و عامل زمینه ای برای بروز بسیاری از مشکلات است.این آمار اولویت و اهمیت رسیدگی به این مشکل در کشورمان را بیش از پیش آشکار می سازد. نکته مثبت دراین زمینه قابلیت پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات وبیماریهای روانپزشکی به میزان زیاد می باشد.
در ایران نیز شیوع اختلالات روانپزشکی 17,1% است که 23,4% مربوط به زنان و10,86% در مردان بوده است.در تهران این شیوع در زنان بالغ بر 12,16% و در مردان 8,47% گزارش شده است. آمارهای موجود نشان میدهند که شیوع اختلالات روانپزشکی در ایران بالا بوده و به دلیل ایجاد معلولیت و ناتوانی زیاد، رتبه دوم بار بیماری ها را به خود اختصاص داده است، ولذا پیشگیری می تواند نقش مهمی در کاهش عوارض وبار بیماری ناشی از آن داشته باشد.
درمان بیماران روانی بطور قابل توجهی در 25 سال گذشته تغییر کرده است در حال حاضر تأکید بیشتر بر درمان بیماران سرپائی و عرضه خدمات در محل زندگی میباشد تمام تلاش در جهت پیشگیری از بستری‌شدن و برگشت بیماران تا نزدیکترین جا به محل زندگی خدمت‌گیرندگان میباشد و بدون تردید اجرای برنامه پیگیری در داخل خانواده و جامعه در مقایسه با بستری شد‌ن‌های مکرر نیز بمراتب از لحاظ اقتصادی بیشتر مقرون به صرفه است.
یک شبکه بهداشت روانی ادغام شده در تسهیلات و تجهیزات سیستم بهداشت عمومی تنها راه عرضه چنین خدماتی این است. نتیجتاً بهداشت روانی باید بعنوان یک قسمت از اساسی‌ترین بخشهای خدمات بهداشت عمومی تلقی شود. از سوی دیگر بهداشت روانی مقوله‌ای است گسترده که نه می‌توان و نه باید صرفاً محدود به فعالیتهائی در سطح یک وزارتخانه گردد. این امر مشارکت و همکاری تخصص‌های مختلف و شرکت فعال افراد یک جامعه را می‌طلبد.
4ـ استراتژی‌ها برای برنامه
1ـ4ـ استراتژیهای خدماتی
1-1-4- ادغام خدمات بهداشت روانی در شبکه‌های بهداشتی درمانی کشور
2-1-4- شروع خدمات بهداشت روانی در شبکه‌های بهداشتی درمانی کشور، آموزش لازم برای کادر بهداشتی اولیه توسط کارکنان بهداشتی موجود.
3-1-4- از طریق سیستم ارجاع موارد خدمات بهداشت روانی از جامعه به خانه‌های بهداشت روستائی، مراکز بهداشتی درمانی شهری، بیمارستانهای مناطق و مراکز آموزشی مرتبط خواهد شد.
4-1-4- افراد فنی بهداشت روانی (روانپزشکان، روانشناسان بالینی و غیره) مشکل‌ترین مسائل را از مواردی که از محیط اطراف تا مراکز ارجاعی فرستاده می‌شوند انجام خواهند داد. علاوه بر آن، آنها بیشترین زمان را به آموزش و سرپرستی پزشکان عمومی و پرسنل بهداشتی دیگر که در مراکز خدمات اولیه بهداشتی کار می‌کنند و می‌توانند خدمات بهداشت روانی وسیعی را برای مردم تأمین کنند صرف نمایند.
5-1-4- تیم‌های بهداشت روانی در سطوح مناطق تقویت و تأمین خواهند شد که بتوانند نقش جدید را ایفا نمایند. حداقل کارکنان بهداشت روانی در مرکز منطقه یک روانپزشک و یا پزشک عمومی آموزش دیده در بهداشت روانی با یک کارشناس بهداشت روانی خواهد بود.
6-1-4- داروهای محدود ولی اساسی اعصاب و روان در کلیه سطوح بهداشتی مهیا خواهد بود.
7-1-4- شروع فوری سه الی چهار پروژه روانی در مراکز بهداشتی درمانی بوسیله بخشهای آموزشی دانشگاه‌ها در نقاط مختلف کشور این پروژه‌ها شامل یک درمانگاه هفتگی بهداشت روانی در مراکز بهداشتی و درمانی با برنامه‌ریزی آموزش جهت کارکنان بهداشتی خواهد بود.
2ـ4ـ استراتژیهای آموزشی
1-2-4- اجرای برنامه‌های آموزشی فوری جهت کارکنان بهداشتی موجود در سطح خدمات اولیه بهداشتی و همچنین دوره‌های آموزشی کوتاه‌مدت بهداشت روانی برای پزشکان عمومی.
2-2-4- آموزش گروهی از مربیان که آموزش کارکنان بهداشتی و پزشکان عمومی را در سطوح مختلف کشور بر عهده دارند.
3-2-4- گنجاندن دروس بهداشت روانی در برنامه‌های آموزشی بهورزان و کاردانهای بهداشت خانواده و سرپرستان بهداشتی و پرستاران
4-2-4- آموزش دانشجویان پزشکی بنحوی که آنان در ارتباط با نیازهای جامعه که در برنامه‌ریزی کلی مورد نظر است قرار گیرند.
5-2-4- آموزش تخصصی برای روانپزشکان، روانشناسان بالینی، پرستاران روانی و مددکاران اجتماعی بنحوی که خود را جهت تأمین نیازهای برنامه بهداشت روانی در سطح کشور تطبیق داده با تأکید بر اهمیت پیشگیری از بیماریهای روانی.
6-2-4- تهیه و تنظیم جزوات آموزشی مناسب برای آموزش گروه‌های مختلف بهداشتی که فهرست آنان در فوق ذکر شد.
3ـ4ـ استراتژیهای اداری
1-3-4- داشتن یک مسئول در وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی که مسئول پیاده نمودن برنامه باشد.
2-3-4- تشکیل یک گروه هماهنگی چند بخشی در سطح کشوری شامل نمایندگان وزارت بهداشت و بخشهای دیگر که افراد فنی بهداشت روانی را در سطح کشور رهبری و هدایت می‌نماید.
3-3-4- تأسیس گروه هماهنگی چند بخشی در سطوح استانی
4ـ4ـ استراتژیهای ارتقاء بهداشت روانی
1-4-4- معرفی اصول و مفاهیم اساسی بهداشت روانی در برنامه‌های آموزشی مدارس و دانشکده‌ها و آموزش مربیان مدارس
2-4-4- بکاربردن ارزشهای اخلاقی دینی جهت ارتقاء بهداشت روانی و داشتن زندگی سالم
3-4-4- بوجود آوردن دانش و مهارتهای اساسی بهداشت روانی و علوم رفتاری جهت کارکنان بهداشت عمومی که بتوانند وظایف خود را اصلاح نمایند. این شامل مهارتهای ساده خواهد بود. نظیر اینکه چطور ارتباط بهتری با بیمار و خانواده او برقرار کنند. چگونه حمایت عاطفی در بحرانها بعمل آورند و چگونه مسائل روانی اجتماعی را که با بیماریهای جسمی همراه می‌باشند بتوانند تشخیص دهند.
4-4-4- نشر اطلاعات و دانش بهداشت روانی در فعالیتهای عمرانی جامعه از طریق رسانه‌های گروهی و تشکیل کمیته محلی بهداشت روانی جهت توسعه بهداشت روانی
. 1ـ5ـ فعالیتهای خدماتی بهداشت روانی
فعالیتها برحسب شهری و روستایی بقرار ذیل شرح داده می‌شود:
1ـ1ـ5ـ مناطق روستایی
1- در سطح خانه‌های بهداشت ـ خانه بهداشت اولین مرکز بهداشتی در مناطق روستایی است که به جمعیتی حدود 1500 نفر که محل سکونت آنها تا خانه حداکثر به مدت یکساعت پیاده‌روی است خدمت می‌نماید. این مراکز معمولاً بوسیله دو نفر یک مرد و یک زن بنام بهورز اداره می‌شود. فعالیتهای ذیل که بوسیله این افراد در خانه‌های بهداشت می‌تواند انجام پذیرد بقرار ذیل است. ضمناً این فعالیتها همگام فعالیتهای بهداشت عمومی خواهد بود.
الف) آموزش بهداشت روانی در جامعه با استفاده از وسائل مختلف نظیر مسجد، مدرسه و خانواده
ب) آموزش و حمایت خانواده و جامعه در مراقبت از بیماران روانی و کمک به از بین بردن طرز فکر نامناسب نسبت به بیماریهای روانی
ج) شناسایی بیماران با مسائل روانی مهم نظیر پسیکوز، صرع، اعتیاد و عقب‌افتادگی‌های ذهنی
5) ارجاع بیماران به مرکز بهداشتی ـ درمانی روستائی و نگهداری پرونده از بیماران جدید و قدیم
2-در مرکز بهداشتی ـ درمانی روستایی ـ در مراکز بهداشتی ـ درمانی روستایی یک پزشک عمومی مقیم است و سه پرسنل کمکی نیز با وی همکاری می‌نمایند. یک کاردان بهداشت خانواده، یک کاردان مبارزه با بیماریها و یک کاردان بهداشت محیط. این مرکز سرپرستی و نظارت 5 خانه بهداشت را برعهده دارد.
وظایف و مسئولیتهای پزشکان عمومی در قبال بهداشت روانی در سطح مراکز بهداشتی درمانی
الف) پذیرش موارد ارجاعی از خانه‌های بهداشت و برگرداندن گزارش به خانه‌های بهداشت درباره بیمار و نحوه پیگیری درمان وی از طریق کاردان مبارزه با بیماریها
ب) انجام درمان داروئی برای پسیکوزیها، صرع و افسردگی و اضطراب شدید با آشنایی و اطلاع از اثرات و تأثیرات جانبی داروهای اعصاب و روان
ج) ارجاع موارد مسئله‌زا به سطوح بالاتر مرکز بهداشتی درمانی شهری
د) سرپرستی فعالیتهای کاردان بهداشت خانواده و کاردان مبارزه با بیماریها
وظایف و مسئولیتهای کاردان مبارزه با بیماریها
الف) سرپرستی مستقیم بهورزان در بیماریابی و دادن اطلاعات آنها با فرمهای ارجاعی
ب) همکاری با پزشک عمومی در زمینه موارد ارجاعی و ارسال فرمهای پیگیری به بهورز در سطح دوم به مرکز بهداشتی درمانی
ج) جمع‌آوری فرمهای آماری درباره بیماریهای روانی و صرع و ارسال آنان به مرکز بهداشت شهرستان
وظایف و مسئولیتهای کاردانهای بهداشت خانواده
الف) سرپرستی مستقیم بهورزان در برقراری رابطه حمایتی با خانواده‌ها و جامعه
ب) آماده نمودن بهورزان با آموزش اولیه در مورد بهداشت روانی مدارس ـ مسائل مادران و کودکان، پیشگیری اولیه از صدمات مغزی و عفونتها
ج) آموزش جامعه‌ای که او در آن خدمت میکند و چگونه از او باید با کمک بهورز مراقبت نمود.
3ـ در سطح مرکز بهداشت شهرستان ـ در این مرکز دو نوع فعالیت انجام می‌گیرد:
الف) مرکز بهداشت شهرستان یک مرکز اداری برای تمام فعالیتهای خدمات اولیه بهداشتی در منطقه بشمار می‌رود.
ب) در این مرکز شعب مختلفی وجود دارد که هر یک قسمتی از خدمات بهداشتی را سرپرستی میکند همچنین مرکزی است برای یک بیمارستان عمومی با 4 بخش (پزشکی، جراحی، کودکان و زنان و زایمان).
هدف اینست که حداقل یک روانپزشک در این سطح وجود داشته باشد لیکن هرجائی که چنین امکانی عملی نیست مسئولیتهای بهداشت روانی به پزشک عمومی که شش ماه الی یک سال در زمینه بهداشت روانی آموزش دیده باشد سپرده می‌شود. او با یک کارشناس بهداشت روانی آموزش دیده کار خواهد کرد. پیشنهاد می‌شود که حداقل 5 تخت از تخت‌های هر بیمارستان عمومی را به بیماران روانی اختصاص دهند. و هر جا که امکانپذیر است امکاناتی شبیه بیمارستان روزانه و تسهیلات دیگر توانبخشی جهت بیماران روانی اضافه گردد.
وظایف روانپزشکان و یا پزشکان عمومی دوره دیده در قبال بهداشت روانی در سطح شهرستان
الف) سرپرستی کلیه فعالیتهای بهداشت روانی منطقه
ب) پذیرش موارد ارجاعی از مرکز بهداشتی درمانی روستائی
ج) سرپرستی بخش تشکیل پرونده‌ها و آماده‌نمودن فرمهای پیگیری
د) انجام درمان برای موارد ارجاعی با داروهای قابل دسترس برای بیماران
ه) ترتیب دادن فعالیتهای مناسب جهت ارتقاء سطح بهداشت روانی با استفاده از منابع قابل دسترس جامعه
و) ارجاع موارد حاد و سخت به مراکز روانپزشکی سطوح بالاتر
وظایف کارشناس بهداشت روانی
او اولین کمک قابل دسترسی به روانپزشک خواهد بود و در موارد ذیل مسئولیت خواهد داشت:
الف) سرپرستی مستقیم و نظارت کاردان بهداشت خانواده و کاردان مبارزه با بیماریها از طریق تماسهای منظم با آنها در مرکز بهداشتی درمانی روستائی
ب) کمک به روانپزشک و یا پزشک عمومی در موارد ارجاعی
ج) نگهداری پرونده بیماران ارجاعی و برگشت منظم بیماران با برگهای پیگیری به محل اول که ارجاع شده‌اند.
د) کمک به روانپزشک در تشکیل دوره‌های آموزش لازم جهت کارکنان بهداشتی شاغل در مرکز بهداشتی درمانی
ه) سرپرستی بازدیدهای منزل و کمک به راه‌اندازی فعالیتهای بهداشت روانی در جامعه
تبصره: تشکیلات و نیروی انسانی مورد نیاز در سطح پلی‌کلنیک و بیمارستان عمومی بطور جداگانه تنظیم و به این برنامه پیوست میباشد.
2ـ1ـ5ـ جامعه شهری
مراکز بهداشتی درمانی شهری ستون فقرات خدمات بهداشت اولیه شهرهاست، در اینجا بیماران مستقیماً بوسیله پزشکان عمومی دیده می‌شوند.
هر مرکز یک کاردان بهداشت خانواده و یک کاردان مبارزه با بیماریها دارد که وظایف هر یک عیناً مانند مراکز بهداشتی درمانی روستائی است.
1- مرکز بهداشت روانی ـ هر استان بزرگ حداقل یک مرکز بهداشت روانی و یا یک بیمارستان روانی با یک بخش روانی مجهز در یک بیمارستان عمومی خواهد داشت. برای شهرهای بزرگ مانند تهران، مشهد، اصفهان، تبریز و شیراز مراکز بیشتری برحسب جمعیت و اندازه مناطق تحت پوشش تشکیل خواهد شد. امکانات روانپزشکی موجود در شهرهای بزرگ به دانشکده‌های پزشکی دانشگاه‌ها ملحق خواهد شد و هر کوششی در جهت استفاده تمام امکانات برای آموزش و ارائه خدمات در هر منطقه بکار گرفته خواهد شد. مرکز بهداشت روانی و بیمارستان در هر استانی بالاترین مرجع جهت بیمارانی که از مراکز شهری و روستائی ارجاع می‌شوند میباشد و سرپرستی، آموزش و نظارت کلیه سطوح پائین‌تر را برعهده می‌گیرد و بیماران ارجاعی را با برگهای پیگیری بمحل اولیه خود بر می‌گردانند. تیم مرکز بهداشت روانی عبارت خواهد بود از روانپزشک، روانشناس، کارشناس بهداشت روانی، کاردرمان، تکنسین مدارک پزشکی و غیره که تشکیلات قطعی آنها برحسب مورد و تعداد تخت تنظیم می‌شوند.
2ـ5ـ فعالیتهای آموزشی بهداشت روانی
برنامه‌های آموزش در سطوح مختلف تشکیل خواهد شد. هدف عمومی تمام دوره‌های آموزشی آماده نمودن نیروی انسانی لازم کارآمد جهت عرضه خدمات در مناطق توصیف شده میباشد.
1ـ2ـ5ـ آموزش بهورزان
دروس بهداشت روانی بطور اختصاص به کتابهای موجود بهورزان اضافه خواهد شد احتراز و خودداری از لغات و اصطلاحات فنی غیرلازم و اتخاذ روش حل مسئله بصورت ساده و قابل فهم از جمله مسائل مهم در تهیه مطالب جهت بهورزان است.
برنامه کار عملی بهورزان نیز باید در محل انجام گیرد.
در این سطح آموزش مربیان باید با گنجاندن مطالب بهداشت روانی مرتبط در برنامه آموزشی آنان زودتر شروع شود. این امر باید با بخش برنامه‌ریزی شبکه‌های بهداشتی درمانی وزارت بهداشت هماهنگ شود. آموزش باید بصورت غیرمتمرکز با بهره‌گیری از امکانات هر استان صورت گیرد.
2ـ2ـ5ـ آموزش کاردان بهداشت خانواده و مبارزه با بیماریها
آموزش این گروه می‌تواند با اضافه کردن مطالب مربوط در زمینه بهداشت روانی انجام پذیرد. این مطالب و آموزش عملی باید آنها را جهت انجام سرپرستی بهورزان آماده سازد و با مفاهیم ارتقاء بهداشت، بیماریهای روانی عمده و ارتباطات انسانی نگهداری پرونده‌ها و جمع‌آوری آمار و ارجاع آشنا باشند.
3ـ2ـ5ـ آموزش پزشکان عمومی
پزشکان عمومی که در برنامه خدمات اولیه بهداشتی کار می‌کنند باید دوره‌های آموزشی لازم را در مرکز بهداشت روانی استان یا یک بیمارستان دانشگاهی که برای این منظور در منطقه در نظر گرفته شده است طی نمایند. هدف آموزش، تشخیص بیماریهای عمده روانی (نظیر: پسیکوزها، اختلالات عاطفی، صرع) آشنائی با داروهای اساسی اعصاب و روان، کاربرد و موارد عدم تجویز داروها، اثرات جانبی داروها و درمان آن و آشنایی با نحوه اخذ تاریخچه میباشد. مضافاً اینکه وی در مشاوره و روان‌درمانی حمایتی و اصول و مفاهیم پیشگیری از بیماریهای روانی و ارتقاء بهداشت روانی هم آموزش لازم را خواهد دید.
4ـ2ـ5ـ آموزش روانپزشک عمومی شهرستان
این امر در مراکز آموزشی دانشگاه انجام خواهد پذیرفت. یک دوره آموزش 6 ماهه که شامل اخذ تاریخچه تشخیص روانپزشکی و بیماریهای روانی عمده، داروهای روانی، سیستم ارجاع، ارتباطات انسانی و آموزش ابتدائی در مدیریت و امور اداری، تکنیکهای مصاحبه و تکنیکهای درمان حمایتی، پیشگیری از بیماریها و ارتقاء سطح بهداشت روانی و همکاری چند بخشی پزشک می‌تواند مسئولیتهای دیگری را هم در درمان و بهداشت عهده‌دار باشد و اصولاً همان پزشک بهداشتی شهرستان است.
5ـ2ـ5ـ آموزش کارشناس بهداشت روانی
کارشناس بهداشت روانی می‌تواند درجه لیسانس مددکاری اجتماعی یا روانشناسی داشته باشد او یک دوره آموزش فوق‌لیسانس یا بالاتر برای انجام وظایفی که برعهده خواهد داشت خواهد گذراند. جزئیات این برنامه باید بوسیله گروهی از کارشناسان از دانشگاه‌ها و مراکز روانپزشکی ایران طرح‌ریزی گردد.
6ـ2ـ5ـ آموزش دانشجویان پزشکی
این برنامه باید مورد تجدیدنظر قرار گرفته و برنامه آموزشی مناسبی که جهت پیشبرد برنامه مؤثر باشد تنظیم نمود همینطور برنامه‌های آموزشی جهت رزیدنت‌های روانپزشکی روانشناسان بالینی مددکاران اجتماعی و پرستاران روانی باید مورد تجدیدنظر قرار گیرد. موضوعات بهداشت روانی باید در برنامه آموزشی گنجانده و تقویت شوند.
گروه روانپزشکی دانشکده‌های پزشکی و انستیتور روانپزشکی تهران اولویت‌های خود را در این زمینه از جهت آماده نمودن برنامه آموزشی لازم و مطالب درسی و کتابها تعیین می‌نمایند.
3ـ5ـ فعالیتهای ارتقاء بهداشت روانی
1ـ3ـ5ـ سطح روستا
تماس مستقیم با خانواده‌ها، مدرسه، روستا و مسجد که سطوح اولیه در ارتقاء بهداشت روانی هستند از وظایف اساسی بهورزان بشمار می‌رود. فعالیتهای متشکل بیشتر از طریق مراکز بهداشتی درمانی روستایی رهبری خواهد شد.
در مرکز بهداشت شهرستان کارشناس بهداشت روانی با بکاربردن روشهای مختلف عامل اساسی در ارتقاء سطح بهداشت روانی محسوب می‌شود. این اقدامات از طریق نفوذ بر رهبران جامعه و روحانیون و تماسهای مستقیم با انجمن‌های اولیاء و مربیان و ارگانهای انقلابی و اسلامی خواهد بود.
در سطح استان، مرکز بهداشت روانی با هماهنگی واحد آموزش بهداشت از طریق تماس با رسانه‌های گروهی و سازمانهای دولتی و ارگانها وظیفه راهنمائی و آموزش و تأمین برنامه‌های ارتقاء بهداشت روانی برای عموم مردم را برعهده خواهند داشت.
در سطح وزارتخانه، اداره بهداشت روانی که از گروه هماهنگی بهداشت روانی الهام و راهنمائی خواهد گرفت با هماهنگی دفتر آموزش بهداشت برای برنامه‌های آموزشی جهت ارتقاء بهداشت روانی در سطح کشور خواهد بود.
4ـ5ـ فعالیتهای تحقیقاتی بهداشت روانی
تأکید تحقیقات بهداشت روانی در حال حاضر باید به طرف تحقیقاتی که کاربرد عملی داشته باشد تغییر یابد و از سطح خانه‌های بهداشت شروع شود برخی از موضوعات بطور مثال می‌تواند از این قبیل باشد:
1-در سطح مراکز بهداشتی درمانی شهری و روستائی، تحقیق می‌تواند بمنظور بررسی تعداد بیمارانی باشد که بدون داشتن بیماری جسمی به اینگونه مراکز مراجعه می‌نمایند. سپس از طریق تکمیل پرسشنامه‌های استاندارد شده بتوان تشخیص روانپزشکی داد. این امر خود می‌تواند مقدمه بررسی‌های اپیدمیولوژی محلی و ملی باشد.
2-ارزشیابی میزان تأثیر برنامه‌های مختلف آموزشی می‌تواند یک پروژه تحقیقاتی مستمر باشد. این امر اطلاعات لازم را برای طرح‌ریزی برنامه‌ها فراهم خواهد نمود.
3-گروه تحقیقاتی باید چارت استاندارد شده ارجاع و پیگیری آزمونها و پرسشنامه‌های استاندارد شده را آماده نماید.
4-تمام کوششها باید مبتنی بر این باشد ک تحقیق بصورت یک جزئی از فعالیت روزانه در کلیه سطوح بهداشت روانی در آید نه آنکه تحقیق بصورت برج عاج خارج از دسترس افراد عادی شناسانده شود.
5-نیازهای مبرم جامعه نظیر مسائل مربوط به جنگ تحمیلی و بازسازی با تکیه بر ارزشهای والای اسلامی و سنتی اجتماعی از هر برنامه تحقیقی اولویت خواهد داشت.
مراحل اجرائی ادغام بهداشت روانی
در مراقبتهای بهداشتی اولیه
در یک شهرستان
از آنجائیک بهداشت روانی به عنوان یک قسمت اساسی از خدمات بهداشت عمومی تلقی می‌شود و در حال حاضر ادغام بهداشت روانی در P.H.C از مهمترین استراتژیهای برنامه کشوری بهداشت روانی است، بنابراین اجرای این برنامه در یک شهرستان به عنوان الگو می‌تواند اولین قدم در دستیابی به اهداف فوق در سطح هر استان محسوب شود که مراحل اجرائی آن در زیر بطور خلاصه توضیح داده می‌شود.
1ـ ایجاد تشکیلات استانی
طبق طرح کشوری بهداشت روانی مصوب مورخه 13/12/1367 شورای معاونین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در هر استان لازم است در ابتدا نسبت به انتخاب یک کارشناس مسئول بهداشت روانی استان (ترجیحاً روانشناس) اقدام گردد که این امر در تشکیلات مرکز بهداشت هر استان مدنظر قرار گرفته شده است. قدم بعدی، تشکیل «کمیته بهداشت روانی استان» متشکل از معاون بهداشتی استان (رئیس کمیته)، کارشناس بهداشت روانی استان (دبیر کمیته)، یک نفر روانپزشک (ترجیحاً عضو هیئت علمی و پزشکی اجتماعی دانشگاه محل) به عنوان مسئول فنی و تخصصی برنامه، کارشناس آموزش بهداشت استان، کارشناس ستاد گسترش شبکه‌های بهداشت استان و نماینده معاونت پرورشی اداره کل آموزش و پرورش استان میباشد. با توجه به تشکیلات جدید در معاونت امور بهداشتی کارشناس مسئول غیرواگیر استان نیز در این کمیته عضویت خواهند داشت. بدیهی است که با صلاحدید کمیته می‌توان از کارشناسان دیگر نظیر کارشناس بهداشت خانواده و مدارس به شرکت در جلسات دعوت نمود. اعضاء کمیته آموزشهای کارشناسی بهداشت روانی را با راهنمایی گروه کارشناسان بهداشت روانی مستقر در اداره کل مبارزه با بیماریهای غیرواگیر گذارنده و با تشکیل جلسات مرتب (حداقل هر 2-3 ماه یکبار) کلیه برنامه‌های مربوط به بهداشت روانی در سطح استان منجمله انتخاب منطقه مناسب برای اجرای طرح ادغام، برنامه‌های آموزش بهداشت روانی در سطوح مختلف کارکنان بهداشتی و آموزش جامعه و همچنین گسترش عملیات اجرائی طرح را تدوین و در قبال اطلاعات فوق مسئولیت دارند. رئیس کمیته بعد از هر جلسه، یک نسخه از صورتجلسه را به گروه بهداشت روانی اداره کل مبارزه با بیماریهای غیرواگیر ارسال می‌دارد. با توجه به تجربه موفق بعضی استانهای پیشنهاد می‌گردد در سطح شهرستانهای مجری طرح بهداشت روانی نیز کمیته مشابهی ایجاد گردد.
2ـ چگونگی انتخاب منطقه برای اجرای برنامه
اجرای برنامه بهداشت روان در یک استان در صورتی بیشترین موفقیت را خواهد داشت که همه جوانب اجرای برنامه با جمع‌آوری اطلاعات دقیق در کمیته بهداشت روان استان مورد بحث و تبادل نظر قرار گیرد و حجم عملیات با توجه به میزان امکانات موجود منطبق باشد. در طول سالهای گذشته تجارب زیر در این زمینه بدست آمده است:
1ـ2ـ اجرای برنامه در مناطق روستایی
توصیه می‌شود در ابتدا برنامه ادغام در تمام یا قسمتی از نواحی روستایی یک شهرستان متوسط یا کوچک استان شروع شود بطوریکه 2 الی 5 مرکز بهداشتی درمانی روستایی و خانه‌های بهداشت وابسته به آن را دربرگیرد و جمعیت تحت پوشش اجرای برنامه بین 10 تا 30 هزار نفر باشد. از آنجائیکه اجرای این مرحله اولین تجربه در استان محسوب شده و به عنوان الگو در سایر مناطق استان مطرح میباشد، بنابراین باید توجه اصلی را به کیفیت مطلوب برنامه معطوف کرد و با توجه به دستاوردهای این کار مقدماتی می‌توان در سالهای بعد با سرعت بیشتر و حجم جمعیتی وسیعتر عمل نمود تا به اهداف 5 ساله در استان دست یافت. هرچه در مراکز بهداشتی درمانی روستایی و خانه‌های بهداشت وابسته به آن برنامه ارائه خدمات مراقبتهای بهداشتی اولیه موفقیت بیشتری داشته باشد، ادغام بهداشت روانی و ارائه خدمات آن به مردم با موفقیت بیشتری روبرو خواهد بود.
2ـ2ـ اجرای برنامه در شهر:
اجرای برنامه در شهر نیز تابع شرایط مناطق روستایی میباشد و ترجیحاً پس از کسب 2-1 سال تجربه در مناطق روستائی به مورد اجرا گذاشته می‌شود.
برای ادغام برنامه در مناطق شهری باید به همکاری و مشارکت مردم اهمیت بیشتری داد و با انتخاب رابط‌های داوطلب بهداشتی و آموزش به آنان می‌توان مسئولیتهای بیماریابی، ارجاع و پیگیری و احتمالاً آموزشهای اجتماعی را به آنها محول نمود. بدیهی است پذیرش بیماران شهری در مرکز تخصصی یا مرکز بهداشت روانی شهرستان بخشی از مشکلات بهداشت روانی شهری را حل می‌نماید. این مرکز علاوه بر پذیرش بیماران شهری، بیماران ارجاع شده از مرکز بهداشتی درمانی روستایی را نیز پذیرش می‌نماید. این تجربه در شهرهای شهرضا، بوشهر و سراب موفقیت‌آمیز بوده است.
3ـ نیروی انسانی
برنامه کشوری بهداشت روانی نیروی انسانی مورد نیاز خود را عمدتاً از نیروهای موجود در محل تأمین می‌نماید. مسلماً وجود روانشناس و روانپزشک و سرپرست شبکه و پزشک عمومی و سایر کارکنان بهداشتی علاقمند به برنامه‌های بهداشت روان در یک شهرستان آتیه بهتری را برای برنامه به همراه خواهد داشت. در هر شهرستان باید یک «کلینیک تخصصی بهداشت روانی» ایجاد نمود که در آن یک روانشناس و یک روانپزشک (یا پزشک عمومی با دوره میان‌مدت) برای یک یا چند روز در هفته خدمات ارائه نمایند. به این ترتیب مشکل سطح سوم شبکه حل می‌گردد. در این کلینیک روانشناس (یا سایر کارشناسان بهداشتی یا درمانی) به صورت استخدامی یا با استفاده از نیروی انسانی سایر سازمانهای دولتی نظیر آموزش و پرورش یا سازمان بهزیستی و یا با اعزام از مرکز استان به صورت یک یا چند روز مأموریت اداری می‌تواند به کار گرفته شود. روانپزشک نیز به عنوان یک عنصر اساسی در کلینیک مذکور به صورت یک یا چند روز در هفته فعالیت میکند. در بسیاری از شهرستانها به دلیل نبودن روانپزشک و با توجه به پیشنهاد برنامه کشوری بهداشت روانی و تأیید کمیته کشوری می‌توان از پزشک عمومی دوره دیده (2-3 ماه آموزش در مراکز روانپزشکی دانشگاهی کشور) استفاده کرد. در ضمن در بعضی از استانها که رزیدنت روانپزشکی تربیت می‌شود، می‌توان با هماهنگی مسئولین دانشگاه و گروه روانپزشکی از وجود آنان هفته‌ای یک روز استفاده نمود. سایر نیروهای انسانی برنامه عبارتند از پزشکان عمومی و کاردانان مراکز بهداشتی ـ درمانی و مربیان آموزشگاه بهورزی و بهورزان خانه‌های بهداشت و کارشناسان ستاد گسترش شبکه بهداشتی ـ درمانی شهرستان، در ضمن می‌توان 3 الی 5 تخت روانپزشکی در بیمارستان عمومی شهرستان در نظر گرفت. باید توجه داشت وجود نیروهای انسانی اخیر شرط لازم برای شروع برنامه بوده و شرط کافی، وجود روانشناس و روانپزشک میباشد.
4ـ آموزش
آموزش بهداشت روانی بطور جداگانه به رده‌های مختلف بهداشتی ـ درمانی به شرح زیر ارائه می‌گردد:
1ـ4ـ آموزش مربیان، کاردانان و کارشناسان بهداشتی
این گروه‌ها معمولاً اولین گروه آموزش گیرنده می‌باشند و آموزش آنان به دو علت حائز اهمیت است. اول اینکه در پایان دوره باید برای آموزش به بهورزان آمادگی‌های لازم را کسب نموده باشند و دوم اینکه در طول اجرای طرح، تداوم آموزش و نظارت و ارزشیابی را بتوانند انجام دهند. مدت آموزش یک هفته صبح و عصر یا دو هفته صبحها و در حدود 30 ساعت به روشهای مختلف مانند آموزش نظری و عملی، بحث عمومی و ایفای نقش صورت می‌گیرد. مطالب آموزشی عبارت از آشنایی با طرح کشوری و کلیات بهداشت روانی، بیماریهای شدید و خفیف روانی، صرع و عقب‌ماندگی ذهنی و نحوه ارزشیابی و نظارت است. متن آموزشی، کتابهای بهداشت روانی برای کاردانان بهداشتی و بهورز[1] است. کلاسهای این دوره توسط روانپزشکان و پزشکان عمومی دوره دیده و روانشناسان آشنا به طرح کشوری اداره می‌شود.
2ـ4ـ آموزش بهورزان
این دوره نیز بمدت یکهفته صبح و عصر یا دو هفته صبح در حدود 30 ساعت در مرکز بهداشت شهرستان یا آموزشگاه بهورزی توسط مربیان و کاردانان آموزش دیده و با حضور و هدایت کارشناسان بهداشت روانی شهرستان یا استان صورت می‌گیرد. در پایان دوره بهورزان باید قادر باشند که از عهده چهارکار اساسی یعنی آموزش بهداشت روان، بیماریابی، ارجاع و پیگیری برآیند و علائم بیماریهای خفیف و شدید روانی و صرع و عقب‌ماندگی ذهنی را بشناسند و بتوانند آموزشهای بهداشت روانی را به زبان ساده به صورت گروهی یا چهره به چهره به جامعه روستایی خود ارائه نمایند. متن آموزشی برای بهورزان، کتابچه بهداشت روان برای بهورز و بهداشتیار[2] میباشد.
3ـ4ـ آموزش پزشکان
در برنامه ادغام بهداشت روانی شهرستان دو گروه از پزشکان عمومی مدنظر قرار دارند:
2ـ3ـ4ـ پزشکان عمومی با دوره میان‌مدت در مرکز شهرستان[3]
این گروه از پزشکان بطور انفرادی یا گروهی با گذراندن یک دوره آموزشی کوتاه‌مدت 20 تا 30 ساعته از راه آموزشهای نظری و عملی مانند معرفی بیمار، ارائه شرح حال، نمایش فیلم، ایفای نقش و همچنین کارآموزی در محل کار پزشک یا در درمانگاه‌های عمومی یا تخصصی و یا در بخشهای روانپزشکی آموزش می‌بینند.
در پایان این مدت پزشکان عمومی باید قادر باشند که از عهده تشخیص و درمان سرپائی حداقل 50 تا 70 درصد بیماران ارجاع شده از خانه‌های بهداشت برآمده و بخوراند لازم را از مراکز تخصصی بالاتر دریافت و به خانه‌های بهداشت ارائه نمایند. به این ترتیب سطح اول و دوم شبکه‌های بهداشتی ـ درمانی تشکیل می‌شود. متن آموزش جهت این گروه از پزشکان متن انگلیسی (بویژه جهت پزشکان خارجی) کتاب بهداشت روانی برای پزشکان مراقبتهای بهداشتی اولیه با ترجمه فارسی آن[4] میباشد.
آموزش توسط روانپزشکان صورت می‌گیرد و باید با جلسات بازآموزی ماهانه 3-2 ساعت تداوم یابد. جزوه بهداشت روان برای کارآموزی بهداشت دانشجویان پزشکی خودآموزی و نکات عملی مفیدی را به پزشکان عمومی ارائه می‌نماید.
2ـ3ـ4ـ پزشکان عمومی با دوره میان مدت در مرکز شهرستان
این پزشکان بعنوان جانشین موقتی روانپزشک برای ارائه خدمات در سطح سوم شبکه یعنی در کلینیک تخصصی بهداشت روانی یا روانپزشک تربیت می‌شوند و دوره آموزشی آنان 2-3 ماه بطور تمام وقت (صبح و عصر) و همراه با کشیک در بخشهای روانپزشکی میباشد. آموزش در یکی از مراکز روانپزشکی دانشگاهی که با برنامه‌های ادغام بهداشت روانی در P.H.C آشنایی دارند، صورت می‌گیرد. آموزش متمرکز بر فراگیری اطلاعات و مهارتهای لازم برای پاسخگویی به نیازهای بهداشت روانی شهرستانهای کشور و ارائه خدمات سرپایی بهداشت روانی به حداقل 80 درصد مراجعین و پذیرش موارد ارجاع از مرکز بهداشتی ـ درمانی ـ روستایی (یا شهری) و ارجاع موارد مشکل به مرکز تخصصی یا دانشگاهی (سطح چهارم) میباشد.[5]
وجود چنین مرکز تخصصی شهرستان بویژه در شهرهای مرکز استان حتی علیرغم وجود بیمارستانهای روانپزشکی بسیار مفید میباشد، زیرا بیشترین مراجعات پزشکان عمومی در درجه اول شامل افسردگی و اضطراب و دردهای جسمی با منشأ روانی و صرع و عقب‌ماندگی ذهنی [6] که نیاز به دارو یا درمانهای ساده غیردارویی دارند، میباشد.
5ـ بازآموزی و نظارت
لازم است آموزشهای ارائه شده و نحوه ارائه خدمات بهداشت روانی در شهرستان بطور مستمر و در هر سطحی توسط مربی اولیه در حین اجرای برنامه، بازآموزی شده و کیفیت و کمیت اجرای آن مورد نظارت قرار گیرد. بازآموزی‌ها می‌تواند بصورت دوره‌ای، یک روزه و در محل خدمت یا در مرکز شهرستان و متمرکز بر نیازهای محل و مشکلات موجود باشد. در تجربه بعضی استانها بازآموزی پزشکان عمومی منطقه در یکی از مراکز روستایی یا بصورت مراجعه ماهیانه پزشک به کلینیک تخصصی در شهرستان انجام شده است. نظارت بر اجرای درست دستورالعمل‌ها و بکارگیری مهارتهای آموخته شده و کنترل پرونده‌ها و بیماران بازآموزی خوبی میباشد. کاهش یا قطع رابطه آموزشی و نظارتی با کارکنان خدمات بهداشتی اولیه افت شدید در کارآیی آنان نشان داده و ادامه آموزش به روش بازآموزی و نظارت جدی کارآئی اولیه را به سرعت بالا می‌برد.
6ـ تدارکات
تهیه و تدارکات به موقع مواد آموزشی، فرمهای پرونده‌های بهداشتی، دفاتر و فرمهای آماری و دارو با برنامه‌ریزی دقیق در اجرای برنامه نقش اساسی دارد:
1ـ6ـ فرمها و دفاتر
در خانه بهداشت فقط از فرمها و دفاتر موجود استفاده می‌شود و تنها در سالهای اولیه توسط روانشناس و مربیان شهرستان تغییرات مختصری برای اجرای برنامه در فرمها و دفاتر موجود داده می‌شود تا به موقع با هماهنگی ستاد مرکزی گسترش شبکه‌های بهداشتی ـ درمانی کشور تغییرات جدید صورت گرفته و تجدید چاپ فرمها صورت گیرد. برای سایر فعالیتهای بهداشت روانی در خانه‌های بهداشت می‌توان از فرمها و دفاتر موجود نظیر فرم ارجاع فوری، فرم ارجاع غیرفوری، فرم پیگیری، فرم گزارش ماهیانه بیماریها، دفاتر پیگیری، دفتر مراقبت (انتهای دفتر مراقبت کودکان مناسبتر است) و پرونده خانوار استفاده کرد. در مراکز بهداشتی درمانی و مرکز تخصصی شهرستان هر بیمار دارای یک پرونده میباشد که حداقل دارای یک برگ شرح حال تأیید شده واحد بهداشت روانی وزارتی و استفاده شده در شهرضا، شهرکرد و دیگر شهرستانها میباشد. فرم ارجاع به مرکز تخصصی نیز لازم است در این دو مرکز وجود داشته باشد (فرمهای پیوست)
2ـ6ـ تأمین 13 قلم داروهای بهداشت روانی
این داروها که مصوب کمیته کشوری بهداشت روانی میباشد (لیست پیوست است) جهت کلیه مراکز بهداشتی درمانی که قرار است طرح ادغام در آنجا به اجرا درآید، بسیار مهم بوده و بدون آنها اجرای برنامه امکانپذیر نمی‌باشد. در بسیاری از استانها که امکانات محلی مناسبی در خریداری و توزیع این داروها ندارند این اقلام دارویی حتی به قفسه دارویی ویژه پزشک در خانه‌های بهداشت نیز اضافه شده است. مرکز تخصص بهداشت روانی شهرستان نیاز به کلیه اقلام دارویی روانپزشکی موجود در سطح ژنریک کشور را دارد.
7- بودجه
اعتبارات و بودجه مورد نیاز اجرای برنامه‌های بهداشت روانی در شهرستانها لازم است در درون بودجه استانی برنامه‌های بهداشتی پیش‌بینی و هزینه گردد. بنابراین در اولین فرصت پس از آماده شدن برنامه اجرائی بهداشت روانی در یک شهرستان لازم است برنامه با معاونت بهداشتی استان هماهنگ تا بودجه لازم برآورد شده و از طریق سازمان برنامه و بودجه استان در درون بودجه بهداشتی سال آینده منظور گردد.
8ـ عملیات اجرائی (ارجاع)
با پایان یافتن برنامه‌های آموزشی و تدارکات دارویی و پرونده‌ای، با کمترین فاصله زمانی فعالیتهای عملی بهورزان با بیماریابی، ارجاع، پیگیری و آموزش اجتماعی بهداشت روانی شروع می‌شود. موارد ارجاعی توسط مرکز بهداشتی درمانی پذیرفته و بسته به همبستگی قبلی و توازن مرکز بهداشت روانی شهرستان قسمتی و یا فقط موارد مشکل به این مرکز تخصصی ارجاع می‌شود. به همین ترتیب فقط موارد بسیار محدودی از بیماران به مرکز تخصصی بالاتر (عمدتاً برای بستری) ارجاع می‌گردد.
بهداشت روان و پزشکان مراقبتهای بهداشتی اولیه
1ـ مقدمه
در چند سال گذشته با به اجرا درآمدن برنامه ادغام بهداشت روان در مراقبتهای بهداشتی اولیه در نقاط مختلف کشور و موظف شدن خانه‌های بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی در ارائه خدمات بهداشت روان به جامعه، نیاز به آموزش نوین به پزشکان عمومی و کارورزان دانشکده‌های پزشکی در مورد بهداشت روان و روانپزشکی کاربردی در این مراکز به روشنی احساس گردید.
بموجب برنامه کشوری بهداشت روانی، پزشکان عمومی و بویژه پزشکان شاغل در مراکز بهداشتی درمانی وزارت بهداشت بار اصلی و ابتدائی ارائه خدمات بهداشت روانی به جامعه را بعهده دارند.[7]
آشنایی با نوشته‌های این بخش می‌تواند پزشکان را در بکارگیری آموخته‌های روانپزشکی و بهداشت روانی یاری نماید.
2ـ وظایف پزشکان عمومی
پزشک عمومی در یک مرکز بهداشتی درمانی که موظف به ارائه خدمات بهداشت روانی به جامعه میباشد. دارای وظایف بهداشت روانی زیر میباشد:
2-1- پذیرش بیماران ارجاعی و مراجعات غیرارجاعی روانپزشکی
2-2- تشکیل پرونده روانپزشکی، ثبت شرح حال اولیه، دستورات دارویی و یادداشتهای مراجعات و پیگیریها.
2-3- درمان فوریتهای روانپزشکی، و درمان مراجعات تکراری و نگهدارنده.
2-4- ارجاع مواد مشکل به مرکز تخصصی بالاتر به منظور مشاوره تشخیصی و درمانی
2-5- سرپرستی، نظارت و بازآموزی فعالیتهای بهداشت روانی به بهورزان، مربیان بهورزی کاردانان و داوطلبان بهداشتی.
2-6- ارائه آمار ماهانه فعالیتهای بهداشت روانی مرکز و تجزیه و تحلیل ابتدایی آن
2-7- سرپرستی و شرکت در آموزش اجتماعی بهداشت روانی
3ـ وظایف بهورزان، کاردانان و مربیان
آشنایی با وظایف و مهارتهای سایر افراد تیم بهداشتی، بکارگیری آنها و نظارت بر کارشان را ساده‌تر می‌نماید. بهورزان در برنامه بهداشت روان روستا دارای وظایف بیماریابی، ارجاع، پیگیری و آموزش بهداشت روان می‌باشند. بیماریابی در چهار مورد یعنی اختلالات شدید روانی، اختلالات خفیف روانی، صرع و عقب‌ماندگی ذهنی است. اختلالات خفیف روانی بدلیل آنکه در اولویت برنامه بهداشت روانی کشور نمی‌باشد نیاز به بیماریابی و پیگیری فعال نداشته و تنها به کسانیکه مراجعه می‌کنند خدمات داده می‌شود. در سایر بیماریها بهورز بیماریابی فعال در خانه، مدرسه و اجتماع داشته و باید موارد کشف و ارجاع را به بالاترین حد ممکن برساند.
بهورزان در چهارچوب آموزشهای کتاب بهداشت روان برای بهورزان (2) باید بتوانند بخوبی از شناخت نشانه‌های چهار گروه بیماریهای فوق برآیند، عوارض دارویی را بشناسند، قادر به دخالت در بحرانهای روانی فردی و خانوادگی باشند و بموقع از مربیان، کاردانهای بهداشتی، پزشکان عمومی و سایر امکانات اجتماعی موجود در روستا در این راستا کمک بگیرند.(3) مربیان و کاردانهای بهداشتی شرح وظایفی مشابه بهورزان دارند. کاردانها زمانیکه سرپرستی بهورزان و سایر گروه‌های بهداشتی نظیر داوطلبان بهداشتی را بعهده دارند، تنها آنان را بازآموزی تدارک، نظارت و ارزشیابی می‌کنند و خودشان با اجتماع ارتباط چندانی ندارند. اما اگر مانند اکثر نقاط فعلی شهری و یا مدارس به تنهایی اشتغال داشته باشند لازم است، تشکیل پرونده، بیماریابی، پیگیری. ارجاع، آموزش بهداشت روان و همچنین مشاوره، راهنمایی و توانبخشی روانی اجتماعی مراجعین را بعهده داشته باشند.
4ـ بیماریابی
بیماریابی و درمان بموقع و مناسب از فعالیتهای بسیار مفید در پیشگیری نوع دوم است. بیماران بسیاری در جامعه وجود دارند که گروهی هیچ‌گونه درمانی را دریافت نمی‌دارند و گروه دیگری از آنان درمانهای نادرست یا نامرتبی داشته و لذا تحت کنترل نمی‌باشند. این گروه بیماران بتدریج مزمن شده، عوارض بیشتر خانوادگی، اجتماعی و اقتصادی را سبب می‌شوند و تعدادی از آنان دچار معلولیت روانی می‌گردند. پزشک عمومی به اشکال زیر می‌تواند میزان بیماریابی خود را افزایش دهد.
4-1- پذیرش و موارد ارجاع از بهورزان، کاردانان، داوطلبان بهداشتی و دیگران.
4-2- آموزش و تشویق مداوم این کارکنان برای افزایش بیماریابی فعال در جامعه. روشهای مختلفی به این افراد برای بیماریابی در خانواده، مدرسه، و اجتماع آموزش داده شده است.
4-3- بیماریابی در بین مراجعین مرکز بهداشتی درمانی، درصد زیادی از مراجعین به پزشکان عمومی بیماری روانی با تظاهرات جسمی دارند. لذا آنها را باید جدا نموده، تشکیل پرونده داده و خدمات بهداشت روانی را در فرصت مناسب در اختیارشان قرار داد.
4-4- آموزش اجتماعی بهداشت روان در مجالس، گروه‌ها، مدارس، مساجد، ادارات و تشویق مردم به شناسایی و ارجاع بیماران.
5ـ تشکیل پرونده
در مراکز بهداشتی درمانی مجری برنامه بهداشت روانی لازم است پرونده‌ای جدا و یا درون پرونده خانوار برگهایی به فعالیتهای بهداشت روان اختصاص داده شود. برای هر بیمار لازم است حداقل یک برگه شرح حال روانپزشکی یک برگه پیگیری و ادامه درمان، برگهای مهم مربوط به بیماری روانپزشکی در پرونده نگهداری شود. در صورت وجود کاردان بهداشتی دوره دیده در بهداشت روان در مرکز تکمیل برگه شرح حال از وظایف وی میباشد و در غیر اینصورت پزشک این برگه را پر می‌نماید. برگه پیگیری و ادامه درمان در هر مراجعه مجدد توسط پزشک و کاردان تکمیل شده در آن سیر بیماری، داروها، آموزشها، سایر خدمات و زمان پیگیری بعدی با خطی خوانا نوشته می‌شود. (پیوست 1 و 2)
6ـ ارجاع
پزشک عمومی در چهارچوب شرح وظایف آموخته‌های خود تنها توانائی پذیرش و اداره گروهی از مراجعین بهداشت روانی را دارد. وی لازم است برای پرهیز از اشتباه و کاهش کارایی خود موارد مشکل را به شرح زیر به مرکز بالاتر یا مرکز تخصصی روانپزشکی شهرستان ارجاع دهد:
6-1- اشکال در تشخیص، برای تشخیص قطعی.
6-2- همه موارد مراجعین بار اول با تشخیص احتمالی صرع و سایکوز، برای تشخیص قطعی و بررسی پاراکلینیکی و تخصصی.
6-3- سایکوزهای تحریکاتی و با احتمال آسیب‌رسانی بخود و به دیگران، پس از درمانها و اقدامات اولیه بویژه پس از عدم پاسخ درمانی.
6-4- موارد روانپزشکی که با بیماریهای مغزی و داخلی نظیر بیماریهای غددی، متابولیکی و قلبی عروقی پیچیده شده باشند.
6-5- مواردی که نیاز به تشخیص و درمانهای تخصصی نظیر الکتروشوک، الکتروآنسفالوگرافی، رفتار درمانی و داروهای بیشتری داشته باشند.
6-6- سایر موارد مراجعین تکراری هر 3، 6 یا 12 ماه یکبار جهت مشاوره تشخیصی و درمانی مجدد.
6-7- بیمارانیکه از دارو و غذا خوردن خودداری کرده و درمان تزریقی هم مفید نمی‌باشد.
ارجاع به صورتهای فوری و غیرفوری، با همراه یا بدون همراه صورت می‌گیرد. عدم بصیرت و یا سایر نشانه‌ها و عوارض بیماریهای روانپزشکی مشکلات بسیاری را در مراجعه اینگونه بیماران به پزشک ایجاد میکند که ارجاع با همراه بویژه در موارد بیماری کودکان و سایکوز کمک بزرگی می‌نماید.
موارد فوری و یا نیازمند به همراه باید با آمبولانس یا دیگر وسایل نقلیه موجود اعزام گردد. همچنین ارجاع باید با برگه ارجاع صورت گیرد که در آن مشخصات بیمار، نشانه‌ها و تشخیص بیماری و درمانهای صورت گرفته نوشته شده باشد.
برگ پسخوراند ارجاع که توسط مرکز بالاتر و روانپزشک تکمیل شده است وسیله خوبی جهت ادامه درمان و ارزیابی تشخیص و درمان قبلی توسط پزشک عمومی است. لذا پس از برگشت بیمار و مراجعه مجدد به مرکز بهداشتی درمانی و یا بهنگام اولین پیگیری پس از ارجاع بیمار، ابتدا باید به برگ پسخوراند ارجاع توجه نمود و سپس با توجه به تشخیص و توصیه‌های جدید روانپزشک درمان را ادامه داد. در بررسی‌ها و تجارب بدست آمده(4)، یک مرکز بهداشتی درمانی در ماه‌های اول تنها باید 20 الی 30% مراجعین تکراری بهداشت روانی خود را به مرکز بالاتر ارجاع دهد و ارجاع بیشتر و یا کمتر می‌تواند به دلیل ضعف کارآیی و آموزش پزشکان عمومی باشد. با آموزش و کارایی بیشتر این ارجاع به 10% کاهش می‌یابد.
7ـ پیگیری
پیگیری بیماران وظیفه بهورزان، کاردانان و داوطلبان بهداشتی است، اما پزشکان می‌توانند با کنترل و نظارت، تکمیل مرتب و دقیق برگ ارجاع بهورزان و پسخوراند به آنان، و کمک به رفع موانع راه پیگیری، کیفیت و کمیت پیگیری را در حد مورد قبولی نگهدارند. مطابق آموزش بهورزان، کاردانان و داوطلبان بهداشتی پیگیری دستورالعمل و ضوابط ویژه‌ای دارد. پیگیری اختلالات شدید روانی نیاز به پیگیری ندارند. در صرع مداوم پیگیری هر 2 تا 6 روز است و صرع کنترل شده یا نشده نیاز به پیگیری ماهانه دارد. عقب‌ماندگی ذهنی در ابتدا نیاز به پیگیری ماهیانه دارد. حداقل مدت پیگیریها 3 سال است، اما تعدادی تا سالهای طولانی ادامه می‌یابد. گرچه پزشک عمومی به هنگام ویزیت بیمار زمان مراجعه بعدی وی را مشخص میکند اما کارکنان بهداشتی باید پیگیری را مطابق برنامه فوق در تاریخهای پیش‌بینی شده انجام داده و نتیجه پیگیری را در دفاتر برگهای ویژه پیگیری و پرونده بیمار ثبت می‌نمایند. این یادداشتها براحتی به پزشکان و بازدیدکنندگان دیگر امکان می‌دهد تا بخوبی نظم و دقت پیگیری را کنترل نمایند برای پیگیری آموزشها و فعالیتهای دقیق بهداشت روانی پیش‌بینی شده است که لازم است بطور کامل اجرا شود.
8ـ آموزش اجتماعی بهداشت روان
آموزش بهداشت مانند بیماریابی و پیگیری وظیفه بهورز، کاردان و داوطلبان بهداشتی است که ارتباط نزدیکتری با جامعه و خانواده دارند. اما پزشکان به دلیل دانش بیشتر و شخصیت قابل قبول‌تری که دارند، اگر رابطه خوبی با افراد و گروه‌ها برقرار نمایند موفقیت خوبی در آموزش پیدا می‌نمایند ـ آموزش بهداشت روان باید به زبان ساده و قابل درک باشد، زمینه‌های فرهنگی و نیازهای بهداشتی و آموزشی افراد و جامعه را در نظر داشته باشد و بیشتر پرسشهای مراجع و مردم را در این موارد پاسخ دهد. گوش کردن به پرسشها، صحبت‌ها و باورهای مردم در زمینه بیماریهای روانی و درمان آنها موضوع آموزشی بهداشت روانی را مشخص می‌نماید. مردم بیشتر درباره علت بیماریهای روانی، عوامل مؤثر در عود این بیماریها.
روشهای پیشگیری، آینده آنان، عوارض و اثرات داروها، طول مدت درمان، نقش ارث، غذا و ارتباط جنسی، ازدواج و بارداری بیماران روانی، تنبیه یا محبت به بیماران و … پرسش می‌نمایند. آموزش چهره به چهره بویژه به مراجعی که خود یا همراهش به دلیل بیماری نیازمند به درمان و کمک میباشد بسیار موفق است. ـ همچنین بازآموزی بهورزان، کاردانان و داوطلبان بهداشتی گرچه وظیفه کارشناسان بهداشت روانی و مربیان بهورزی است اما با کمک پزشک توانسته است آموزش را با سرعت بیشتری به بیماران، خانواده آنان، آموزگاران و مادران انتقال دهد.
در پایان یادآوری این مهم بدنیست که پزشکان عمومی می‌توانند نقش اساسی در تغییر نگرش، آگاهی و رفتار بهداشتی مردم داشته باشند و حضور در یک مرکز بهداشتی و درمانی و در سرپرستی یک تیم مراقبتهای بهداشتی اولیه توانایی اجرای این نقش را افزایش بسیاری خواهد داد.
9ـ درمان
درمان دارویی و غیردارویی در مرکز بهداشتی درمانی دارای ویژگیهایی است که می‌تواند کمی متفاوت را روشهای درمانی مرسوم باشد.
درمان دارویی تنها در چهارچوب 13 قلم داروی بهداشت روانی مراقبیتهای بهداشتی اولیه کشور مجاز میباشد (پیوست شماره 3). محدود بودن اقلام دارویی به 13 قلم از یک طرف آموزش و مهارت پزشک را در درمان افزایش چشمگیری داده، و از طرف دیگر احتمال مصرف نابجای این داروها را کاهش می‌دهد.
پژوهشها و تجارب موجود در زمینه بکارگیری داروهای مؤثر بر روان در برنامه‌های درمان در منزل و درمان در اجتماع نشان داده است که با اینگونه درمان در مقایسه با درمان بستری و بیمارستانی در حالیکه دوز کمتری مورد نیاز است بیماران پیش‌آگهی بهتری پیدا می‌کنند. بنابراین توصیه می‌شود در همه موارد دوز دارویی اولیه نگهدارنده کمتر، و افزایش دوز تدریجی‌تر باشد. با این روش درمان عوارض دارویی کمتری ایجاد می‌شود، اما بهتر است بیمار را در فاصله‌های زمانی کوتاهتری مورد کنترل و معاینه مجدد قرار داد تا در صورت نیاز به افزایش سریعتر دوز دارو اقدام گردد. در مراکز بهداشتی درمانی بیماران روانپزشکی زیادی مراجعه می‌کنند که تحت درمان پزشکان مختلف قرار داشته و درمانهای نادرستی مانند دوز نامناسب، داروی نابجا، و بویژه ترکیب چند دارویی دریافت می‌دارند. اینگونه بیماران حتی اگر تحت درمان متخصصان هم باشند باید با ارزیابی دقیق تشخیصی، آموزشهای اولیه بهداشت روانی، و استدلالهایی متناسب با سطح تحصیلات و فرهنگ آنان، و ضمن مشورت با مرکز تخصصی بسمت درمان مناسب و استفاده از 13 قلم دارو هدایت شوند. موفقیت بیشتر در درمان روانپزشکی بویژه در بیماران مشکلتر و شدیدتر بستگی نزدیکی به مراجعات تکراری آنان و پیگیری درمان دارد. در اینگونه بیماران بهتر است مراجعات اولیه هرچند روز یکبار و پس از کنترل نسبی، ماهی یکبار باشد.
در یک مرکز بهداشتی درمانی که مراجعات فراوان بیماران جسمی فرصتی را برای درمان مشکل و زمان‌گیر روانپزشکی باقی نمی‌گذارد، بهتر است برای این بیماران زمان خاصی نظیر هفته‌ای یک روز یا ساعتهای خاصی در روز را اختصاص داد که در فرصت بیشتری به مشکل آنان رسیدگی شود.
گرچه درمانهای غیردارویی مانند مشاوره، روان‌درمانی، توانبخشی روانی و مددکاری اجتماعی بنظر می‌رسد برای پزشک عمومی کمی مشکل و غیرعملی باشد، اما با پژوهشهای جدید و متون آموزشی ویژه می‌توان بخشی از اینگونه کمکهای غیردارویی را از طریق پزشک عمومی به نیازمندان رسانید. پزشک می‌تواند برابر آموزشهای گرفته شده و با استفاده از تجارب شخصی در هر جلسه مشکل خاصی را که می‌تواند در بهبود بیمار مؤثر باشد مورد بحث و بررسی قرار داده و برنامه‌ای برای حل آن به کمک بیمار یا سایر کارکنان تیم درمان و امکانات محلی تنظیم نماید.(5)(6)
گرچه فوریتهای روانپزشکی در یک مرکز بهداشتی درمانی شایع نیست، اما برخورد مناسب با این بیماران بسیار مهم است. شایعترین فوریتهای روانپزشکی در یک مرکز بهداشتی درمانی شامل هیستری، دردهای روانزاد، حملات هراس (پانیک)، افسردگی شدید همراه با بیقراری یا افکار خودکشی، اقدام به خودکشی، و بالاخره تحریکات سایکوتیک میباشد. کمکهای اولیه روانپزشکی بصورت دارویی و غیردارویی در فوریتهای بسیار ضروری است. برخورد مناسب، ـ همدلی با بیمار، دادن اطمینان بوی، و حمایت از او می‌تواند در کنترل نشانه فوریتها اثر زیادی داشته باشد. استفاده از تخت فوریتها در مرکز و تجویز داروهای آرام‌بخش قبل از ارجاع بیمار بویژه زمانیکه موانع جدی، ارتباطی و مالی مانع اعزام وی می‌گردد گاه به کنترل کامل بیمار منجر می‌شود.
مرکز تخصصی شهرستان وظیفه دارد با اعزام پزشک یا کارشناس بهداشت روانی با کنترل پرونده‌ها و مصاحبه با بیماران و خانواده آنان اجرای دقیق آموزشهای فوق را کنترل و گزارش نماید.
10ـ آمار
اطلاعات و آمار مربوط به بهداشت روانی در یک مرکز بهداشتی درمانی شامل جمع کل مراجعین، موارد مراجعه مستقیم و ارجاع، موارد بار اول و تکراری، انواع بیماریها، موارد تحت کنترل و عود، و موارد ارجاع به و برگشت از مرکز تخصصی، حداقل اطلاعاتی است که لازم است از پرونده‌ها و دفاتر مرکز بهداشتی درمانی بطور ماهیانه استخراج شود. استخراج ماهیانه این آمار و داشتن تجزیه و تحلیلی در مورد میزان بروز و شیوع بیماریها، توزیع سنی و جنسی آنها، پراکندگی جغرافیایی و زمانی، درصد موارد ارجاع، پیگیری و عود، کمک خوبی به مطالعات اپیدمیک در محل و مقایسه آن با سایر مناطق کشور و نیز افزایش کارآیی مراقبتهای بهداشتی اولیه بهداشت روانی در مرکز بهداشتی درمانی می‌نماید.
11- نظارت و آموزش کارکنان
پزشک عمومی سرپرست تیم بهداشتی در یک مرکز بهداشتی درمانی است. او لازم است جهت پیشبرد خوب کار بطور مداوم بر کار سایر کارکنان نظارت و کنترل داشته، در هنگام کار و یا در جلسات انفرادی یا گروهی به آموزش و بازآموزی آنان در چهارچوب کتاب بهداشت روان برای کاردانهای بهداشتی و سایر متون مربوط اقدام نماید.(7)
«دستورالعمل تکمیل فرم شرح حال روانپزشکی در مراکز بهداشتی درمانی»
فرم شرح حال که در 2 صفحه و 44 بند تهیه شده است در مراکز بهداشتی درمانی توسط کاردان بهداشتی و از بند 19 به بعد بوسیله پزشک مرکز و در صورت عدم حضور کاردان تماماً توسط پزشک بشرح ذیل تکمیل می‌گردد.
در صفحه اول، در گوشة سمت چپ بالای فرم شماره پرونده بیمار و تاریخ مراجعه را یادداشت نمایید.
بند 1 تا 8: این قسمت از فرم مربوط به مشخصات اولیه بیمار است که از بیمار یا همراه او پرسیده و یادداشت کنید.
9ـ منبع ارجاع: در این قسمت منبعی که بیمار را به مرکز بهداشتی درمانی ارجاع داده مشخص نموده و در مربع جلوی آن علامت ضربدر بزنید.
10ـ علت مراجعه و شکایات اصلی: در این قسمت ناراحتی عمده فعلی که بیمار بخاطر آن به پزشک مرکز مراجعه کرده سؤال و با عین کلمات خود بیمار یا همراه وی پاسخ را یادداشت نمائید.
11ـ زمان شروع بیماری فعلی: منظور موقعی است که بیمار برای اولین بار به پزشک مراجعه کرده است. مثلاً از یک هفته قبل یا دو ماه قبل یا دو سال قبل و الی آخر.
12ـ نحوه شروع بیماری: مشخص نمائید که آیا بیماری بطور ناگهانی و پس از بروز یک مشکل خاص شروع شده است یا اینکه آغاز بیماری کند و تدریجی بوده است. اگر به هر دلیلی نتوانستید چگونگی شروع بیماری را معلوم کنید در مربع جلوی عبارت «نامشخص» علامت ضربدر بزنید.
13ـ علائم، تشخیص‌ها و درمانهای قبلی: بررسی کنید که آیا بیمار قبلاً بیماری روانی داشته یا خیر. و در صورتی که از بیماری روانی خاصی رنج می‌برده با سؤال کردن از خود بیمار یا همراه وی و در صورت همراه داشتن تشخیص پزشک معالجش، علائم و نوع بیماری قلبی وی را مشخص و یادداشت نمائید. علاوه بر این مشخص نمائید که آیا بیمار قبلاً در بیمارستان یا بخش روانپزشکی بستری شده است یا خیر و همچنین نوع داروهای مصرفی قبلی او را در این قسمت ذکر کنید.
14ـ عوامل سبب‌ساز بیماری: عواملی هستند که در ایجاد و بروز بیماری دخیل هستند. در صورت وجود چنین عواملی در مربع جلوی هر کدام از آنها علامت ضربدر بزنید.
15ـ سابقه بیماری جسمی: در صورتی که فرد قبلاً و یا در حال حاضر مبتلا به بیماری جسمی مهمی بوده یا میباشد نوع آنرا بررسی و ذکر نمائید. مثلاً سابقه عمل جراحی، ناراحتی کلیه، فشارخون، آنفالیت و …
16ـ تاریخچه خانوادگی: در این قسمت روابط فامیلی والدین را بررسی کنید. مثلاً اینکه والدین دخترعمو ـ پسرعمو هستند و در صورتی که روابط خویشاوندی نیز ندارند قید نمائید. علاوه بر این ذکر کنید. مثلاً «پسرخاله بیمار مبتلا به بیماری اسکیزوفرنیا است.»
17ـ اختلال در کارکردها: ممکن است بیمار در هر یک از کارکردهای فردی، خانوادگی، تحصیلی، شغلی و یا اجتماعی‌اش دچار اختلال باشد. اختلال در کارکردهای فردی بدین معنی است که فرد نمی‌تواند کارهای شخصی‌اش را از قبیل: نظافت، شستشو، غذا خوردن و غیره انجام دهد. اختلال در کارکرد خانوادگی به ناسازگاریهای فرد با اعضاء خانواده و دعوا و بگومگو یا ناتوانی در ایفای نقش پدری یا مادری اشاره دارد. منظور از اختلال در کارکردهای تحصیلی این است که فرد در محیط مدرسه و مسائل درسی مشکل دارد یا دچار افت تحصیلی میباشد. اگر فردی نتواند به مدت زیادی در یک شغل دوام آورد و مرتباً مجبور به عوض کردن شغلش شود و یا با همکارانش ناسازگاری داشته یا اینکه مکرراً در کارش غیبت کند به نوعی در کارکردهای شغلی دچار اختلال است. اخلال در کارکردهای اجتماعی شامل مواردی از این قبیل میباشد: ناسازگاری با دوستان و اطرافیان، نداشتن دوست، عدم رفت و آمد با آشنایان و همسایگان. در صورت وجود هر کدام از این اختلالات در مربع جلوی هر مورد علامت ضربدر بزنید.
18ـ علائم و نشانه‌ها: این بند به پنج بخش الف، ب، ج، د، ه تقسیم شده است.
الف) این بخش بیشتر به علائم و نشانه‌های بیماران پسیکوتیک (روانی شدید) مربوط می‌شود. با بررسی این علائم نوع بیمای روانی شدید فرد مشخص می‌شود. مثلاً اگر فردی زیاد فعالیت میکند، سرخوش و شاد بوده، زیاد حرف می‌زند و اکثر حرفهایش بیربط است و علاوه بر اینها دچار بی‌خوابی بوده و احتمالاً دست به خشونت هم می‌زند، در این مورد تشخیص بیماری مانیک ـ دپرسیو مطرح میباشد. یا فردی که قادر به ارتباط با دیگران نیست و دچار گوشه‌گیری، هذیان، توهم، بخصوص توهم شنوایی نیز میباشد و رفتارهای عجیب و غریب هم نشان می‌دهد و حرفهای بیربط می‌زند به احتمال زیاد دچار بیماری اسکیزوفرنیا است. لازم به یادآوری است که منظور از هذیان عقیده باطلی است که بیمار قویاً به آن ایمان دارد و نمی‌توان با ذکر شواهد، استدلال و مخالفت ورزیدن، آنرا از بین برد. هذیان انواع مختلفی دارد که یکی از موارد شایع آن «هذیان گزند و آسیب» است که بیمار فکر میکند «می‌خواهند او را بکشند» یا «همسرش سعی دارد در غذایش زهر بریزد و او را مسموم کند». منظور از توهم درک حسی اشتباهی است که در عالم خارج برای آن محرکی وجود ندارد، توهم نیز برچند نوع است. «توهم شنوایی» وقتی تشخیص داده می‌شود که بیمار صداهایی را می‌شنود که افراد دیگر آن صداها را نمی‌شوند. «توهم بینایی» بدین ترتیب است که فرد تصاویر، جرقه‌های نورانی یا افرادی را می‌بیند که واقعاً در محیط خارج وجود ندارند.
ب) علائم این بخش بیشتر مربوط به علائم اختلالات نوروتیک (روانی خفیف) میباشد و با وجود آنها در حالیکه همزمان علائم نورانی شدید وجود ندارد به یکی از تشخیص‌های لازم در این زمینه دست می‌یابید. در صورتی که علاوه بر وجود علائم و نشانه‌های روانی شدید (بخش الف)علائم نوروتیک هم در فرد دیده می‌شود فقط همان تشخیص‌های پسیکوتیک مطرح می‌باشند.
اگر فردی از دلهره و نگرانی، طپش قلب، لرزش دستها و خشکی دهان رنج می‌برد دچار «اضطراب» است. یا بیماری که بیشتر ناراحتی‌هایش مبتنی بر ترسهای غیرمنطقی است مانند ترس از صحبت کردن در جلوی جمع، ترس از غذا خوردن در مهمانیها و جلوی دیگران یا ترس بیرون رفتن از منزل، در این صورت دچار «فوبیا» میباشد. همچنین فردی که از غمگینی و ناامیدی، کاهش یا از افزایش اشتها، دردهای پراکنده بدنی و ضعف و خستگی‌پذیری شکایت دارد، دچار بیماری افسردگی (خفیف) میباشد.
لازم به ذکر است که منظور از «افکار وسواسی» افکار مزاحم و بیهوده‌ای است که علیرغم تمایل فرد همیشه در ذهن او تکرار می‌شوند و فرد می‌خواهد ولی نمی‌تواند در مقابل آنها مقاومت کند، ـ مانند فکر صدمه زدن به کسی، تفکرات مکرر و دائمی در مورد کثافت و آلودگی، شک و تردید یا وجود افکار کفرآمیز در ذهن یک فرد مذهبی.
منظور از «اعمال وسواسی» اعمالی است که فرد علیرغم میل باطنی و با وجود مقاومت در مقابل آنها دست به ن
آن کارها می‌زند. مثل «شستن و آب کشیدن مکرر دستها، بدن یا لباسهای خود و یا چک کردن مکرر قفل درب و اجاق گاز.» در صورت وجود این علائم تشخیص «وسواس» مطرح میباشد.
ج) علائم این قسمت مربوط به بیماران صرعی و غش‌های هیستریک میباشد. در صورتی که شخص علائم مشخص صرع از قبیل بیهوشی، حرکات تونیک ـ کلونیک یا به زمین خوردن و دست و پا زدن، آمدن کف از دهان و گازگرفتگی زبان در بعضی مواقع عدم کنترل ادار را داشته باشد مبتلا به «صرع بزرگ» است. ولی اگر بیمار یک یا چند علامت مهم صرع بزرگ بخصوص «گاز گرفتگی زبان» را نداشته باشد و همیشه در مکانها و زمانهای بخصوصی غش نماید احتمالاً مبتلا به غش هیستریک میباشد. تشخیص قطعی بین صرع و هیستری نیاز به بررسی دقیقتر و بیشتر دارد.
ضمناً تاریخ آخرین حمله و متوسط تعداد حملات صرعی در ماه را بررسی نموده و در جلوی هر مورد یادداشت نمائید.
د) علائم و نشانه‌های این بخش مربوط به عقب‌ماندگی ذهنی می‌شود و لازم است که بیماری مورد معاینه قرار گرفته و از همراه بیمار نیز (حدالامکان مادر) سؤالات دقیق راجع به مراحل رشد وی بعمل آید تا نهایتاً به تشخیص عقب‌ماندگی و درجه شدت آن پی ببرید.
ه) اگر مراجعه‌کننده‌ای علائم و نشانه‌هایی دارد که در تقسیم‌بندی فوق نمی‌گنجد، مهمترین علائمش را در اینجا یادداشت کنید. از قبیل علائم و نشانه‌های اختلالات رفتاری کودکان، پارکیکسون و غیره …
تذکر: به منظور تشخیص قطعی بیماری وجود یک یا دو علامت کافی نبوده و ضمناً لازم هم نیست که بیمار تمامی علائم یک طبقه تشخیصی را داشته باشد تا در آن طبقه جای گیرد. لذا مبنای تشخیص بیماری، علائم و نشانه‌های موجود در فرم شرح حال و آموزشهای قبلی در این زمینه میباشد.
19ـ علائم مثبت و خلاصه شرح حال: پزشک پس از مصاحبه با بیمار لازم است شرح حال و علائم و نشانه‌های بارز و مثبتی را که در او تشخیص داده در اینجا ذکر نماید. خلاصه‌ها باید جامع اما کوتاه باشد. باید به فرم تلگرافی و مختصر نوشته شود که دیگران بخصوص پزشکان براحتی بتوانند به اطلاعات مورد نیاز دست یابند. مثلاً «بیمار فکر میکند زنش می‌خواهد در غذایش سم بریزد و او را مسموم کند و نسبت به همه بدبین است.»
علائم مثبت: هذیان گزند و آسیب، توهم شنوایی، حرفهای بیربط، رفتارهای عجیب و غریب، فقدان بینش و …
20ـ معاینه جسمی (از جمله دستگاه عصبی): در اینجا پزشک باید پس از معاینه عمومی و بویژه دستگاه عصبی، در صورت وجود علائم غیرطبیعی نوع آنها را ذکر نماید.
21ـ نتیجه بررسی‌های پاراکلینیکی: نتیجه آزمایشات، رادیوگرافی، الکتروانسفالوگرافی، سی‌تی‌اسکن و غیره را در این قسمت بنویسید.
22ـ تشخیص: این قسمت با توجه به تقسیم‌بندی علائم و نشانه‌ها به پنج بخش الف، ب، د، ه تقسیم شده است. در هر بخش چند نوع تشخیص ذکر شده است که با توجه به علائم و نشانه‌های هر بیمار به یکی از تشخیص‌های لازم پی می‌برید. در صورتی که نوع بیماری فرد در تقسیم‌بندیهای چهارگانه فوق نمی‌گنجد، از قبیل پارگینون، شب ادراری، اختلالات رفتاری کودکان و غیره، تشخیص خودتان را در بخش «ه» سایر موارد تشخیصی» یادداشت کنید.
23ـ درمان اولیه و داروهای تجویز شده: داروهایی را که در اولین مراجعه برای این بیمار تجویز می‌کنید در این قسمت یادداشت نمائید.
24ـ ثبت مراجعات بیمار: برگ ثبت مراجعات بیمار که ضمیمه فرم شرح حال میباشد از دومین مراجعه به بعد به طریقی که در ذیل توضیح داده شده مورد استفاده قرار می‌گیرد.
-تاریخ مراجعه: منظور تاریخ مراجعه فعلی بیمار است که هر بار باید نوشته شود.
-سیر بیماری: در این قسمت علائم و نشانه‌های فعلی بیمار و عوارض جانبی داروهای مصرف شده را در هر بار مراجعه یادداشت نمائید.
-داروهای تجویزشده: اسامی داروهایی را که هر بار مراجعه بیمار تجویز می‌کنید، در این قسمت ذکر کنید.
-تاریخ مراجعه بعدی: لازم است با توجه به وضعیت بیمار نوع و سیر بیماری و همچنین میزان داروهای تجویز شده تاریخ مراجعه بعدی را در این قسمت یادداشت کنید.
دستورالعمل تکمیل فرم ارزیابی مرکز بهداشتی درمانی روستایی و خانه بهداشت تحت پوشش برنامه بهداشت روان
با توجه به اهمیت و اثر ارزیابی و پایش فعالیتهای مربوط به برنامه بهداشت روان در مراکز بهداشتی درمانی و خانه بهداشت در افزایش کارآیی کارکنان و پیشبرد برنامه و بنابر ضرورت انجام هماهنگ این امر، فرم‌هایی تحت شماره‌های 1، 2 و 3 تنظیم شده است تا هر یک از سطوح طبق دستورالعمل مورد ارزیابی قرار گیرد. فرمهای تکمیل شده در واحد مربوطه نگهداری خواهد شد. پس از ارزیابی ضروری است با توجه به اشکالات موجود در هر یک از موارد، پیگیری لازم انجام شود. ضمناً جهت مشاهده وضعیت کلی به هر یک از پاسخهای بلی و متوسط 1 امتیاز، خوب 2 امتیاز و خیر صفر امتیاز داده شود.
جهت تکمیل دقیق فرم و ارزیابی یکنواخت توضیحات ذیل در مورد فرمهای فوق‌الذکر و برخی از سؤالات آن ارائه می‌گردد.
فرم شماره 1
این فرم جهت نظارت بر فعالیت پزشک عمومی مرکز بهداشت درمانی روستایی است که توسط روانپزشک یا پزشک عمومی با آموزش میان مدت هر 6 ماه یکبار از تمام مراکز تشکیل خواهد شد.
سؤال 3: با توجه به تعداد متوسط ویزیت روزانه تکمیل منظم فرم شرح حال و برگ ثبت مراجعات بیمار تاریخ مراجعه بعدی بیمار پرسش از پزشک می‌توان موضوع را مورد ارزیابی قرار داد.
سؤال 4: منبع اطلاعات اختلالات روانی برای پزشکان مراقبتهای اولیه بهداشتی است.
سؤال 6: تمام خدماتی که در مراجعات تکراری به بیمار ارائه می‌شود شامل وضعیت بیمار، داروهای تجویز شده و تاریخ مراجعه بعدی باید در فرم ثبت مراجعات بیمار (که به فرم شرح حال اولیه پیوست است) درج شود.
سؤال 9: منظور از دوز مناسب، علاوه بر تجویز مناسب دارو درصد و معالجات. اقدام جهت افزایش دوز دارو به حداکثر مجاز به صورت عدم پاسخ به درمان اولیه و توجه به درمانهای نگهدارنده است.
سؤال 12: این پرسش بعد از بازدید از خانه بهداشت تابعه تکمیل می‌شود.
سؤال 13: موارد مشکل که نیاز به ارجاع به سطح تخصصی دارند عبارت است از:
-اشکال در تشخیص، برای تشخیص قطعی
-سایکوزهای تحریکاتی با احتمال آسیب‌رسانی به خود و به دیگران، پس از درمانها و اقدامات اولیه و به ویژه پس از عدم پاسخ درمانی.
-موارد روانپزشکی که با بیماریهای مغزی و داخلی نظیر بیماریهای غددی، متابولیکی و قلبی همراه شده باشند.
-مواردی که نیاز به تشخیص و درمانهای تخصصی نظیر الکتروشوک، الکتروآنسفالوگرافی، رفتار درمانی و داروهای بیشتری داشته باشند.
-سایر موارد مراجعین تکراری هر 3، 6 یا 12 ماه یکبار جهت مشاوره تشخیصی و درمانی مجدد.
-بیمارانیکه از دارو و غذا خوردن خودداری کرده و درمان تزریقی هم مفید نمی‌باشد.
سؤال 14: پزشک موظف است به استثنای موارد سؤال 13 را سرویس دهد که رقمی در حدود 60 درصد از مراجعین خواهد بود.
فرم شماره 2:
این فرم جهت نظارت بر فعالیت کاردان مرکز بهداشتی درمانی روستایی تنظیم شده است که توسط کارشناس بهداشت روان استان و شهرستان هر 3 ماه یکبار تکمیل خواهد شد.
سؤال 3: منبع اطلاعات کتاب بهداشت روان جهت استفاده مراقبین بهداشت مدارس و کلیه کاردانهای بهداشتی است.
سؤال 6: پاسخ این پرسش با مشاهده فرمهای تکمیل شده شماره 3 و همچنین دفتر بازدید خانه بهداشت مشخص خواهد شد.
فرم شماره 3:
این فرم جهت ارزیابی فعالیت بهورز در خانه بهداشت است که توسط کاردان حداقل هر 2 ماه یکبار تکمیل می‌گردد. لازم به توضیح است که مدت تعیین شده جهت تکمیل فرم بوده و کاردان موظف است طبق برنامه تنظیمی به نظارت مستمر فعالیتهای بهداشت روان اقدام نماید.
سؤال 2: منبع اطلاعات، متن بهداشت روان برای بهورز است که اهم مطالب آن علایم بیماریها، عوارض دارویی و آموزش بهداشت روان به بیماران و خانواده‌ها میباشد.
سؤال 4: در پرونده بیمار مشاهده شود که آیا تعداد دفعات ارجاع ثبت شده در فرم پیگیری بیماری با تعداد فرمهای ارجاع مطابقت دارد؟
سؤال 6: پیگیری بیماران باید در دو مورد انجام شود؟
الف) عدم مراجعه بیمار در تاریخی که پزشک مشخص نموده است.
ب) به ازای هر ماه یکبار باید به بیماران روانی شدید و عقب‌مانده ذهنی و صرعی که نیاز به مراجعه ندارند به خانواده آنها آموزشهای لازم طبق متن بهداشت روان برای بهورز ارائه شود و در فرم پیگیری بیماری ثبت گردد.
سؤال 7: مروری است مطالبی که در قسمت آموزش بهداشت روان متن بهورزی اشاره شده است. بنابر مورد به بیمار و خانواده او آموزش داده شود و در فرم پیگیری بیماری ثبت گردد.
سؤال 8: نسبت بیماران شناسایی شده به جمعیت، با توجه به آموزش و توانایی بهورز و عملکرد چند ساله اخیر در استانها عبارت از روانی شدید 5/2 در هزار، ـــــ 3 در هزار عقب‌مانده ذهنی 3 در هزار و روانی خفیف 4 در هزار میباشد که در صورت وجود تفاوت بین میزان‌های مزبور و میزان‌های بدست آمده اعم از کاهش یا افزایش نیاز به بررسی علت است. محاسبه طبق فرمول مندرج در فرم می‌تواند بهداشتی درمانی صورت گیرد و براساس میزان به دست آمده امتیاز داده شود. لازم به ذکر است که بیماری روانی خفیف، به این دلیل که بهورز موظف به پیگیری نمی‌باشد. در عین حالیکه مورد بررسی قرار خواهد گرفت از امتیازی برخوردار نخواهد بود.
سؤال 9: تعداد بیماران برحسب مورد (تحت درمان، قطع پیگیری و …) باید با تعداد چوب‌خطهای روی فرم مساوی باشد.
سؤال 11: تجارب نشان می‌دهد که به دلایلی بهورز موفق به ارجاع 100% افراد شناسایی شده به پزشک نمی‌باشد لذا با توجه به عملکرد و آمار استانها ارجاع تا سطح 90% مجموع بیماران روانی شدید، صرع و عقب‌ماندگی ذهنی قابل قبول است. نیازی به محاسبه در مورد بیماران روانی خفیف نمی‌باشد |
| تاریخ به روز رسانی: | 1403/01/05 |
| تعداد بازدید: | 1712 |