فهرست قيمت داروهاي مورد تعهد سازمان بيمه خدمات درماني
قيمتهاي
شماره
نام
تاريخ اجراي تغيير قيمت توسط استان
تغيير قيمت
قيمت (ريال)
دوز دارو
شكل دارو
نام دارو
شرط تعهد بيمه
كد دارو
رديف
هلال احمر
1385/12/21
1387/09/16
468000
530000
Nasal Spray
BUSERELIN (AS ACETATE
تجویز توسط متخصص و با تشکیل پرونده
00184
230
1387/09/17
1387/04/22
65000
72000
100
Inj
DOXAPRAM HCL
تجويز توسط متخصص
01329
603
بهدارودرمان
1387/09/18
460
400
5
Scored.Tab
WARFARIN SODIUM
01309
1802
رازی
مهشادرازی
1387/08/20
88600
78700
500
Infu
AMINOACID 5%
بيمارستاني و یا تجویز توسط متخصص
00057
64
بهدارو درمان
4,200
4,000
Oral Drops
MULTIVITAMIN
00871
1173
12600
10000
40
Tab
THIOGUANINE
01217
1676
البرز
220
110
50
METOPROLOL TARTRARE
02319
1134
شركت سهامي
1386/12/25
41300
45000
MEDROXYPROGESTERONE ACETATE
00790
1059
رازي
70000
63500
7500
For inj
DALTEPARIN SODIUM (FRAGMIN
بیمارستانی و یا تجويز توسط متخصص
02354
480
داروپخش
295,000
15
DESMOPRESSIN ACETATE
بيمارستاني
01457
493
2,250
2,450
250
Cap
URSODEOXYCHOLIC ACID
01736
1752
5,500
5,000
1
Syrup
KETOTIFEN(AS FUMARATE
00728
975
قاسم ایران
1387/09/20
16,500
14,000
10%
TOP.SOL 250ml
POVIDONE IODINE
01035
1414
قيمت پايه
4,800
TOP.SOL 60ml
01040
1417
6,800
INJ. SOL
RINGERS
06423
1515
قیمت پایه
8,500
4,700
0/9%
IRRIGATION 500 ml
SODIUM CHLORIDE
01145
1571
مهیا دارو
1387/09/24
117000
272000
132600
4
SOMATROPIN (OR BIOSYNTHESIS
01161
1606
هجرت
1387/10/01
466,000
529500
565000
25/250
INHALER
SALMETEROL/FLUTICASONE
04927
1544
فردوس
2296000
2810000
OXALIPLATINE (ELOXATIN
انکولوژیست
01915
1271
4592000
5620000
5957000
01916
1272
1387/09/29
60000
30000
240
inj.10 ml
IOHEXOL
00697
918
98000
62000
inj.20 ml
00698
919
202000
191000
inj.50 ml
00699
920
120000
75000
300
inj. 20 ml
00701
923
140000
80000
350
01550
931
620000
1136000
1080000
1286000
20
Amp 2ml
IRINOTECAN (CAMPTO
تجويز توسط متخصص انكولوژي
01900
946
1154000
Infu 2ml
02089
947
1066700
955410
1974800
Amp 5ml
02088
948
Infu 5ml
02090
949
1387/09/30
170
125
ALLOPURINOL
00038
45
370
330
TAB
02017
46
120
Chewable Tab
ALUMINIUM MG S
00050
57
1,000
913
200
Scored Tab
AMIODARONE HCI
00063
69
150
F.C Tab
CIMETIDIME
00290
347
290
10
CLOBAZAM
00312
380
280
Coated.Tab
CLOBUTINOL HCL
00315
387
5,700
DEXTROSE
به شرط توليد
06425
524
10,000
Infu.(1000ml
RINGER LACTATE
01106
1514
1387/10/02
14,500
12,000
7/5 % 50
For Infu
SODIUM BICARBONATE
01140
1568
8,700
IRRIGATION 1000 ml
01142
1574
قاسم ايران
1387/10/03
6000
8000
0.025%
DROPS, SOL
KETOTIFEN
05975
974
قیمت مبنا
محیا دارو
1386/07/30
1387/03/28
390
980
940
PRIMIDONE
01051
1440
شرکت سهامی
28000
25000
CYCLOPHOSPHAMIDE
00368
جهان فارمد
SOTALOL HCL
01163
1609
1387/02/09
950,000
VIAL
IMIGLUCERASE
فوق تخصص غدد ومتابولیسم و یا خون و انکولوزی
02080
877
1387/01/20
_
BOVACTANT
بیمارستانی - متخصص اطفال
04254
213
1387/03/26
3,826,000
PORACTANT ALFA
09351
1398
4,600,000
240
08501
1399
1387/04/11
3,642,810
80
04255
1400
1387/06/30
1387/10/05
165500
150000
113500
211426
TETANUS IMMUNE GLOBULIN
01202
1656
1387/02/21
1387/08/28
4967000
1500000
2500000
3520000
4438000
25
Intratracheal Suspension
BERACTANT
02372
181
1387/10/07
250,000
300,000
25/50
04793
1545
17000
Aerosol(200dose
SALBUTAMOL
01115
1533
170000
286000
200000
inj
IMIPENEM+ CILASTATIN
بیمارستانی و متخصص
01876
878
143000
263000
275000
PIPERACILLIN/TAZOBACTAM
بیمارستانی
03894
1381
335000
362500
25/125
04795
1543
1387/09/28
1,850
1,690
DANAZOL
00379
482
1387/07/27
1387/10/09
3600000
5400000
5220000
6
Inj.(IV
IMMUNE GLOBULIN
00879
892
3000000
00878
891
1387/10/12
41400
46000
66152
ACICLOVIR(AS SODIUM
00022
24
103000
85000
3
ADENOSINE
01836
27
پخش رازی
2200000
2180000
2080000
INJ. POWDER, LYOPHILIZED
ANTITHYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN
بیماران پیوندی و متخصص
02371
113
511000
481500
ASPARAGINASE
00113
130
7900
4900
0,15% (240
Oral Top. Sol
BENZYDAMINE HCL
02027
178
41500
Infu. 1ml
CICLOSPORIN
01452
342
216000
190000
Infu. 5ml
06685
343
2935000
500000
2
CLADRIBINE
02377
368
3100
2900
00380
483
400000
DANTROLENE SODIUM
00382
485
173000
74000
DAUNORUBICIN (AS HCL
00384
488
مهشاد رازی
110000
94000
01338
494
19100
20500
Rectal-Tube
DIAZEPAM
02247
542
21800
23500
02237
541
12000
9800
DIAZOXIDE
00421
548
DICLOFENAC SODIUM S.R
01464
559
135000
0,25
Oral Sol
DIHYDROTACHYSTEROL
00444
573
2154400
1772000
853000
DOCETAXEL
01716
596
8617800
6850000
3440000
01478
597
پخش رازي
156542
90000
100000
114000
76700
Top Oint
FIBRINOLYSIN
00533
21300
19200
FUROSEMIDE
00566
750
32000
HALOPERIDOL(AS DECANOATE
00616
814
2248000
720000
IDARUBICN HCL
01538
868
1150000
360000
01537
869
625000
375000
12
INTERFERON BETA (REBIF
02666
908
165000
132000
Inj.100 ml
MEGLUMINE COMPOUND 76%
00798
1069
588000
405500
MITOXANTRONE(AS HCL
00859
1166
68000
31500
Susp
NITROFURANTOIN
00908
1220
15500
0,1%
NOREPINEPHRINE BITARTRATE
01620
1244
7120
4000
5900
inj. 1 ml
PETHIDINE HCL
01354
1341
6150
5450
PHENOXYBENZAMINE HCL
00984
1352
1208600
1115440
0,5
PROSTAGLANDIN E1(ALPROSTADIL
00042
1467
2100
1800
850
PYRIMETHAMINE
01083
1481
4400000
4145000
RITUXIMAB
متخصص خون و انکولوزی
02473
1522
21794000
19847000
02474
1523
1810
1600
2050
2160
SET OF SERUM
66661
1548
3000
1350
5%
Ophth. Oint
01110
1586
5500
4650
THEOPHILLINE G
01211
1669
14000
3500
6/5
Inj.(IM
THIETHYLPERAZINE(AS OIMALEATE
01216
1675
1386/10/01
32500
Oral Paste
TRIAMCINOLONE ACETONIDE
01250
1716
1020000
938000
3.75
For Inj
TRIPTORELIN
01266
1742
1483500
1858500
VINORELBINE
05006
1779
353000
414000
05005
1780
6,000
ViaL 50ml
01148
1584
SPIRONOLACTONE
01169
1612
1%
SOL
TERBINAFINE
05188
1646
0,5%
Sterile Eye Drops
TIMOLOL(AS MALEATE
01226
1686
700
Vag.Tab
TRIPLE SULFA
01265
1741
قیمت پايه
2,500
2,000
inj.(2ml
VITAMIN B6(PYRIDOXINE HCL
01295
1799
1387/10/14
680
807
OMEPRAZOLE
00931
1264
3,250
PANCURONIUM BROMIDE
00946
1294
7,500
PHENYLEPHRINE HCL
00991
1357
3,500
3,200
PHENYLEPHRINE ZINC
00992
1358
6,500
15% 50
POTASSIUM CHLORIDE
01340
1407
180
60
PRIMAQUINE(AS PHOSPHATE
01050
1436
7,000
5,800
Inj.(50 ml
LIDOCAINE HCL
00755
1013
9,000
6,200
2%
Inj. (50 ml
00757
1014
LOPERAMIDE HCL
06275
1032
00791
1058
600
METRONIDAZOLE
00846
1145
NICLOSAMIDE
00897
1206
100,000
Vag Tab
NYSTATIN
00924
1252
ATROPINE SULFATE
00119
138
3,800
Ophth./Otic./Nasal(Drops
Sterile
BETAMETHASONE DISODIUM PHOSPHATE
00152
195
440
BISMUTH SUBCITRATE
00169
206
Ped Tab
CO-TRIMOXAZOLE
00342
443
3,700
Eye-Otic Drops
DEXAMETHASONEPHOSPHATE(AS DISODUM
00399
502
9000
20%
Infu. (50 ml
00412
510
7,200
50%
Infu.50.ml
00415
513
4,500
Oral susp
ACETAMINOPHEN (PARCETAMOL
00005
9
4,600
3,000
3%
Ophth.oint
ACICLOVIR
00020
AMINOPHYLLNE
00061
67
ATORVASTATINE
01910
133
900
1,100
01911
134
1,400
1,500
01912
135
1387/10/11
310000
260000
For. Inhalation(100 ml
ISOFLURANE
01943
953
128900
52000
Inj(IM
DIMERCAPROL
00449
579
7660
5000
6550
Inj. 2 ml
01355
1342
Ophth.Oint
ERYTHROMYCIN
00499
635
NAPHAZOLINE HCL OR NITRATE
00887
1192
4800
NIACINAMIDE
00896
1205
1387/02/10
1387/10/10
25500
24540
Inhaler (dose 300
IPRATROPIUM BROMIDE
00708
943
1386/01/01
1250000
750000
1250
HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN
00627
827
NAPHAZOLINE ANTAZOLINE
00888
1190
1387/06/31
102000
DOXORUBICIN HCL
00472
605
0,15% (120
01406
177
149000
50000
BLEOMYCIN(AS SULFATE
00170
207
3762000
3487000
BOTULINUM A TOXIN
03623
210
320
DIGOXIN
00436
569
351500
300000
FLUMAZENIL
00544
710
8
INTERFERON BETA
02668
907
00700
922
0
23,000
For inj.(wlth preservatlve
METHOTREXATE(AS SODIUM
00827
1104
23000
20000
For inj.( without preservatlve
00828
1105
شفایاب
300267
321808
11710
320000
MITOMYCIN
02163
1162
146400
NAFCILLIN SODIUM
01866
1183
32300
57300
Otic.Drops
POLYMYXIN-NH
01024
1396
Inj(2 ml
TRAMADOL HCL
02013
1700
188,762
02164
1164
145800
Nasal spray
FLUTICASONE
05290
734
5,200
Inj (2ml
NITROGLYCERIN
00914
1227