بيمه درمان تكميليوظيفه و كاركرد بيمه، جبران خسارت در صورت وقوع حادثه و پذيرش ريسك بيمه‌گزار است. بيشترين ريسك و خسارتي كه در زندگي مي‌تواند آزاردهنده و بحراني باشد خطراتي هستند كه سلامتي انسان را تهديد مي‌كنند. پس شايد بتوان مهم‌ترين بيمه‌ها را بيمه‌هايي دانست كه به سلامتي و بيماري‌ها مرتبط هستند. بيمه درمان تكميلي يكي از انواع بيمه اشخاص است كه پوشش‌هاي زيادي براي انواع بيماري‌ها دارد و مي‌تواند در مواقع بسياري كه بيماري‌هايي به سراغمان مي‌آيد و در كل به خدمات پزشكي نياز داريم از اين بيمه استفاده كنيم. بنابراين بد نيست با انواع بيمه درمان، خدمات اين بيمه، حق بيمه‌اي كه بايد بابت دريافت اين خدمات بپردازيم و ساير نكات مهم بيمه درمان تكميلي آشنا شويم.
بيمه‌هاي درمان پايه؛ الزام يا اختيار؟!نكته مهمي كه قبل از پرداختن به بحث بيمه درمان تكميلي بايد به آن توجه داشت اين است كه اغلب شركت‌هاي بيمه خدمات بيمه درمان تكميلي را مازاد بر بيمه‌هاي پايه ارائه مي‌دهند؛ يعني بيمه‌گزار بايد يكي از بيمه‌هاي پايه مثل بيمه تامين اجتماعي ، بيمه خدمات درماني، بيمه نيروهاي مسلح و... را داشته باشد و هنگام استفاده از خدمات پزشكي اول از آن‌ها استفاده كند. بيمه درمان تكميلي هزينه مازاد بر بيمه‌هاي پايه را مطابق بيمه‌نامه تقبل مي‌كند. پس داشتن بيمه پايه براي داشتن بيمه درمان تكميلي براي بعضي از شركت‌هاي بيمه الزامي است. حال كه بحث بيمه تامين اجتماعي مطرح شد جالب است بدانيد كه مي‌توانيد دفترچه بيمه تامين اجتماعي خود را از طريق بيمه به‌صورت آنلاين تمديد و تعويض كنيد و نسبت به صدور آنلاين آن اقدام نماييد.
انواع بيمه‌هاي درمانبيمه درمان در شركت‌هاي مختلف بيمه مي‌تواند انواع مختلفي داشته باشد و بيمه درمان تكميلي تنها بيمه درمان موجود نيست. يكي از خدمات مهمي كه اغلب افراد در بيمه درمان به دنبال آن هستند، بيمه تكميلي دندانپزشكي انفرادي است. انواع بيمه درماني كه مي‌تواند در شركت‌هاي بيمه وجود داشته باشد عبارت است از:
بيمه درمان تكميلي گروهياغلب بيمه‌هاي درمان تكميلي به‌صورت گروهي ارائه مي‌شوند. بدين‌صورت كه كارفرماي يك كارگاه مي‌تواند اعضاي سازمان خود را بيمه تكميلي كند. شرط اين كار اين است كه بيمه تامين اجتماعي آن‌ها از يك كارگاه رد شود و تعدادشان از يك حد مشخصي بيشتر باشد. به همين خاطر اغلب شنيده‌ايم كه شركت‌ها و ادارات اقدام به ارائه بيمه درمان تكميلي براي كاركنان خود مي‌كنند. البته غالباً بدين‌صورت است كه كاركنان سازمان اقوام درجه اول خود را هم مي‌توانند در اين طرح بيمه كنند.
بيمه درمان تكميلي خانوادهاخيراً علاوه بر خريد بيمه درمان تكميلي به‌صورت گروهي، امكان خريد انفرادي آن هم در بعضي از شركت‌هاي بيمه ميسر شده است. بدين‌صورت كه در بعضي از شركت‌هاي بيمه طرحي تحت عنوان بيمه درمان تكميلي خانواده به وجود آمده است كه در آن لازم نيست بيمه تامين اجتماعي افراد متقاضي از يك جا رد شده باشد و همچنين تعداد افراد متقاضي براي اين بيمه مهم نيست. اما حق بيمه در اين طرح كمي بالاتر از بيمه درمان تكميلي گروهي بوده و پوشش‌هاي آن هم كمتر از حالت گروهي اين بيمه است. در كل خريد گروهي اين بيمه بهتر و به‌صرفه‌تر از خريد طرح خانواده است.
بيمه درمان تكميلي انفرادياخيراً بعضي از شركت‌هاي بيمه اقدام به ارائه بيمه درمان تكميلي انفرادي هم مي‌كنند. تفاوت بيمه درمان تكميلي انفرادي با بيمه درمان تكميلي خانواده در اين است كه پوشش‌هاي بيمه درمان تكميلي خانواده نسبت به بيمه درمان تكميلي گروهي (شركتي) كمتر است. اما در بيمه درمان تكميلي انفرادي اين اتفاق نمي‌افتد و پوشش‌هاي كاملي در اختيار بيمه‌گزار قرار مي‌گيرد. حتي در بعضي از شركت‌هاي بيمه مثل بيمه آسماري داشتن بيمه پايه براي دريافت بيمه تكميلي نيز لزومي ندارد. يعني حتي اگر بيمه تامين اجتماعي ، خدمات درماني و... نداشته باشيد هم مي‌توانيد بيمه تكميلي خريداري كنيد.
بيمه درمان مسافران خارج از كشوراگر در سايت‌هاي بيمه‌اي درباره بيمه درمان بگرديم قطعاً با بيمه درمان مسافران خارج از كشور هم برخورد مي‌كنيم. اين بيمه همان بيمه مسافرتي خارج از كشور است كه بعضي جاها آن را در دسته بيمه‌هاي درماني جاي مي‌دهند. درحالي‌كه اين بيمه جزو بيمه اشخاص محسوب مي‌شود و علاوه بر پوشش‌هاي درمان پوشش‌هاي ديگري هم دارد و فقط يك بيمه درمان نيست.
پوشش‌هاي بيمه درمان تكميليپوششهاي بيمه درمان تكميلي بدين‌صورت است كه در برابر بروز بيماري‌هايي خدماتي ارائه مي‌دهد يا براي دريافت خدمات پزشكي خاصي، طبق ضوابطي اين خدمات را به بيمه‌گزاران خود ارائه دهد. پوشش‌هاي بيمه درمان تكميلي در شركت‌هاي مختلف بيمه مي‌تواند متفاوت باشد. بعضي از شركت‌هاي بيمه پوشش‌هاي اختياري و فرعي هم علاوه بر پوشش‌هاي اصلي ارائه مي‌دهند. پوشش‌هايي كه مي‌تواند در اين بيمه توسط شركت‌هاي مختلف ارائه گردد عبارت است از:
جبران هزينه‌هاي بستري، جراحي، شيمي درماني، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، انواع سنگ‌شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و Day Care
جبران هزينه‌هاي اعمال جراحي‌هاي مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مركزي و نخاع (به استثناي ديسك ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، كبد، كليه و مغز استخوان
جبران هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين
هزينه‌هاي پاراكلينيكي (اقدام‌هاي تشخيصي كه براي سنجش ميزان پيشرفت يا بهبود بيماري و اطمينان از احياي سلامتي بيمار انجام مي‌شود) شامل هزينه‌هاي سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن و آندوسكوپي، MRI، اكوكارديوگرافي، استرس اكو و دانسيتومتري، تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي شامل اسپيرومتري و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سيستومتري يا سيستوگرام)، شنوايي سنجي، بينايي سنجي، هولتر مانيتورينگ قلب و آنژيوگرافي چشم
جبران هزينه عمل‌هاي سرپايي مثل شكستگي و در رفتگي، گچ گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، بيوپسي، تخليه كيست و ليزر درماني
هزينه جراحي عيوب انكساري چشم
جبران هزينه خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش‌هاي تشخيص پزشكي، پاتولوژي يا آسيب‌شناسي و ژنتيك پزشكي، انواع راديوگرافي، نوار قلب و فيزيوتراپي (به استثناي چكاپ)
هزينه‌هاي ويزيت، دارو و خدمات اورژانس غير بستري
هزينه‌هاي آمبولانس شهري و بين شهري
دندانپزشكي (به استثناي ايمپلنت، ارتودنسي، دندان مصنوعي و جراحي لثه)
هزينه همراه افراد زير 7 سال و بالاي 70 سال در بيمارستان‌ها
هزينه‌هاي درمان نازايي و ناباروري، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و ميكرواينجكشن
هزينه‌هاي خريد عينك و سمعك
ارائه پوشش براي بلاياي طبيعي
جبران هزينه ناهنجاري‌ها و بيماري‌هاي جنين (تست‌هاي غربالگري)
تهيه اروتز
يك بيمه درمان تكميلي مي‌تواند بعضي از اين پوشش‌ها يا همه اين‌ها را داشته باشد. مي‌تواند بعضي از اين پوشش‌ها را جزو پوشش‌هاي اصلي و بعضي را تحت عنوان پوشش فرعي با پرداخت حق بيمه بيشتر قرار دهد.
بيمه‌هاي درمان تكميلي در شركت‌هاي مختلف معمولاً در قالب طرح‌هاي بيمه‌اي ارائه مي‌شود. در اين طرح‌ها معمولاً پوشش‌ها ثابت هستند اما سقف تعهدات آن‌ها با يكديگر فرق دارد. هر چه سقف تعهدات يك بيمه بيشتر باشد، بيمه در صورت بروز حادثه و خسارت، هزينه بيشتري مي‌پردازد. بنابراين بهتر است بيمه‌اي با سقف پوشش بالاتر براي خود خريداري كرده تا در صورت نياز خسارت بيشتري پرداخت شود.
محدوديت‌هاي سني در بيمه درمان تكميليبيمههاي اشخاص غالباً داراي محدوديت سني هستند. يعني اگر سن متقاضي بيشتر از حد مشخصي باشد، بيمه‌گر او را بيمه نكرده يا با شرايط خاصي ريسك وي را به عهده مي‌گيرد. در بيمه درمان تكميلي نيز اين موضوع برقرار است. شركت‌هايي كه بيمه درمان تكميلي انفرادي ارائه مي‌دهند ريسك افراد بالاي 70 سال را قبول نمي‌كنند. براي حالت گروهي نيز نرخ بيمه درمان تكميلي براي افراد تا سن 60 سال يكسان است. براي افراد 61 تا 70 سال 50% اين نرخ افزايش مي‌يابد. براي افراد بالاي 70 سال نيز اين نرخ تا 100% افزايش پيدا مي‌كند.
براي مثال اگر نرخ يك بيمه درمان تكميلي براي افراد زير 60 سال 20 هزار تومان باشد، براي افراد بين 61 تا 70 سال اين نرخ به 30 هزار تومان و براي افراد بالاي 70 سال به 40 هزار تومان افزايش پيدا مي‌كند. نكته قابل توجه در اينجا اين است كه اين افزايش نرخ‌ها براي گروه‌هاي بالاي 1000 نفر هم وجود ندارد و براي همه افراد يكسان است.
البته توجه داشته باشيد كه ممكن است بعضي از شركت‌هاي بيمه در دوره‌هاي زماني مشخصي اين قوانين را به‌صورت درون شركتي تغيير دهند و محدوديت‌هاي سني را در نظر نگيرند يا آن را با نرخي ديگر منظور كنند.
حق بيمه درمان تكميليعواملي كه در بيمه درمان تكميلي بر حق بيمه تاثيرگذارند عبارت است از:
سقف تعهدات طرح انتخابيهمانطور كه گفته شد هر چه سقف تعهدات طرح انتخابي بالاتر باشد، حق بيمه بيشتري بايد بابت بيمه درمان تكميلي خود بپردازيد.
سن بيمه گزار در بيمه تكميليسن بيمه‌گزار يا بيمه‌گزاران در تعيين حق بيمه درمان تكميلي تأثير مي‌گذارد. معمولاً شركت‌هاي بيمه دسته‌بندي براي سن متقاضيان بيمه درمان تكميلي ارائه مي‌دهند و حق بيمه هر يك از اين دسته‌بندي‌ها متفاوت است.
تعداد بيمه‌گزاران در بيمه درمان تكميليدر بيمه درمان تكميلي گروهي معمولاً دسته‌بندي براي تعداد افراد متقاضي هم وجود دارد. معمولاً تعداد متقاضيان از يك حدي بيشتر باشد حق بيمه درمان تكميلي كمتر خواهد شد.
فرانشيز بيمه درمان تكميلينام بيمه در اغلب مواقع با مفهوم فرانشيز همراه است. فرانشيز بخشي از هزينه خسارت است كه توسط بيمه پرداخت نمي‌شود و بيمه‌گزار بايد بپردازد. براي مثال اگر 10 درصد، مبلغ فرانشيز يك بيمه باشد يعني مطابق بيمه‌نامه 10 درصد از مبلغ خسارت را بيمه‌گزار بايد بپردازد و بقيه آن را بيمه تا سقف پوشش پرداخت مي‌كند. فرانشيز بيمه درمان تكميلي براي گروه‌هاي مختلف هر طرح و در شركت‌هاي مختلف بيمه مي‌تواند متفاوت باشد. هر چه فرانشيز يك بيمه درمان تكميلي كمتر باشد در برابر بروز خسارت‌ها، هزينه بيشتري مي‌پردازد و هزينه كمتري به دوش بيمه‌گزار مي‌افتد. براي مثال در بيمه درمان تكميلي آسماري، فرانشيز براي گروه‌هاي بين 15 تا 25 نفر 20% و براي گروه‌هاي بيش از 25 نفر 15% درصد است.
شرايط استفاده از بيمه درمان تكميلي
يكي از مهم‌ترين نكاتي كه درباره بيمه درمان تكميلي بايد بدانيم اين است كه شرايط استفاده از اين بيمه چگونه است. يعني زماني كه دچار بيماري شديم يا بخواهيم از خدمات درماني بيمه خود استفاده كنيم بايد چه كاري انجام دهيم.
به 2 روش مي‌توان هزينه خدمات درماني خود را از بيمه درمان تكميلي دريافت كرد:معرفي نامه بيمه درمان تكميلي
دريافت معرفي‌نامه و مراجعه به مراكز درماني طرف قرارداد بيمه
در اين روش شما قبل از استفاده از خدمات درماني موردنظر بايد به نمايندگي بيمه خود مراجعه كنيد. با ارائه گواهي پزشك مبني بر الزام استفاده از خدمات پزشكي، از بيمه معرفي‌نامه دريافت كنيد. با استفاده از اين معرفي‌نامه مي‌توانيد به يكي از مراكز درماني طرف قرارداد بيمه خود مراجعه كنيد و از خدمات موردنياز استفاده كنيد. توجه داشته باشيد كه اين خدمات تا سقف تعهد بيمه شما و با كسر فرانشيز قابل استفاده است.
دريافت هزينه از مراكز پرداخت خسارت بيمهدر روش دوم شما مي‌توانيد به هر مركز خدمات درماني كه مي‌خواهيد مراجعه كنيد و خدمات موردنظر خود را دريافت كنيد. پس از آن گواهي پزشك، فاكتور هزينه‌هاي پرداخت شده و ساير مدارك لازم را به مركز پرداخت خسارت بيمه برده و هزينه انجام شده را از بيمه دريافت مي‌كنيد. توجه داشته باشيد كه در اين حالت مدت زمان محدودي فرصت داريد تا خسارت وارد شده را از بيمه دريافت كنيد.
مدارك لازم براي دريافت خسارت بيمه درمان تكميليمدارك لازم براي گرفتن هزينه خدمات درماني يا در اصطلاح تخصصي بيمه، مدارك لازم براي دريافت خسارت از بيمه درمان تكميلي براي پوشش‌هاي مختلف متفاوت است. اما اگر كلي بخواهيم در نظر بگيريم براي دريافت خسارت، به اصل نسخه پزشك و اصل فاكتور هزينه‌هاي انجام شده توسط بيمه‌گزار نياز است. تمام مدارك ارائه شده توسط بيمه‌گزار بايد داراي مهر رسمي باشد. براي نسخ به مهر پزشك متخصص نياز بوده و براي فاكتورهاي مالي به مهر مركز درماني ارائه دهنده خدمات نياز است. علاوه بر اين‌ها هر يك از پوشش‌ها نيز مدارك لازم را براي خود دارند كه در معرفي‌نامه هر بيمه به هنگام خريد موجود است.
دوره انتظار در بيمه درمان تكميلييكي از اصطلاحاتي كه در بيمه درمان تكميلي قطعاً با آن روبرو مي‌شويد مدت انتظار است. مدت انتظار مدت زماني است كه در آن بيمه‌گر نسبت به جبران خسارت بيمه‌گزار تعهدي ندارد. اين مدت زمان از آغاز قرارداد شروع مي‌شود. براي مثال اگر دوره انتظار يك بيمه تكميلي 5 ماه باشد يعني از شروع قرارداد بيمه به مدت 5 ماه بيمه‌گر پوششي به بيمه‌گزار ارائه نمي‌دهد و بعد از آن، خدمات بيمه قابل استفاده است.
موضوع دوره انتظار درباره استفاده از بيمه درمان تكميلي براي زايمان خيلي چالش برانگيز است. افرادي كه مي‌خواهند از بيمه درمان تكميلي خود موقع زايمان استفاده كنند بايد قبل از بارداري اقدام به خريد اين بيمه كنند؛ چرا كه اين بيمه براي پوشش زايمان غالباً داراي دوره انتظار 9 ماهه الي 1 ساله است. با اين وجود فردي كه باردار است اگر اقدام به خريد بيمه درمان تكميلي كند نمي‌تواند از آن استفاده كند و قبل از اتمام دوره انتظار، زمان زايمان او خواهد رسيد.
استثناها و خدمات خارج از تعهد بيمه درمان تكميليدر تمام بيمه‌ها مواردي خارج از تعهدات است و اگر خسارت در آن حالت اتفاق بيفتد، بيمه هيچ تعهدي در برابر بيمه‌گزار ندارد. در بيمه درمان تكميلي نيز اين موضوع برقرار است. مواردي كه خارج از تعهدات بيمه درمان تكميلي است در شركت‌هاي مختلف بيمه مي‌تواند متفاوت باشد. استثناهاي بيمه درمان تكميلي مي‌تواند شامل موارد زير باشد:
جراحي‌هاي زيبايي؛ مگر اينكه ناشي از حادثه‌اي بيمه شده در طي مدت بيمه باشد.
عيب‌هاي مادرزادي؛ مگر اينكه به تشخيص پزشك معتمد بيمه رفع اين عيب جنبه درماني داشته باشد.
سقط جنين؛ مگر در مواقع قانوني و با تشخيص پزشك معالج.
ترك اعتياد
خودكشي
اعمال مجرمانه
خسارات ناشي از حوادث طبيعي مثل سيل، زلزله، آتش‌فشان و...
خسارات ناشي از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب و...
خسارات ناشي از فعل و انفعالات هسته‌اي
هزينه اتاق خصوصي در مراكز درماني؛ مگر اينكه به تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه اين امر ضروري باشد.
هزينه فرد همراه براي بيمار بين 7 تا 70 سال؛ مگر اينكه به تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه اين امر ضروري باشد.
جنون
جراحي لثه، ارتودنسي، ايمپلنت و كاشت دندان مصنوعي
زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر
لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارويي دارند
جراحي فك؛ مگر اينكه به علت وجود تومور يا حادثه‌اي تحت پوشش باشد.
هزينه‌هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي
كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مرحله تحقيقات بوده و هنوز تعرفه‌اي از وزارت بهداشت درباره آن ارائه نشده باشد.
در بعضي از شركت‌هاي بيمه با پرداخت حق بيمه بيشتر، اين موارد استثنا تبديل به پوشش مي‌شود و در برابر اين خسارات هم از بيمه‌گزار پشتيباني مي‌كند.
بيمه SOS
قطعاً اگر كمي درباره بيمه درمان تكميلي اطلاعات كسب كرده باشيد قطعاً مي‌دانيد كه يكي از مراكز ارائه دهنده خدمات اين بيمه، شركت كمك‌رسان ايران (SOS) است. اين شركت، هم خود بيمه درمان تكميلي مي‌دهد و هم با بعضي از شركت‌هاي بيمه قرارداد داشته و اين بيمه را از طريق آن‌ها ارائه مي‌كند. براي مثال بيمه درمان تكميلي سامان نيز با اين شركت ارائه دهنده خدمات بيمه همكاري مي‌كند.
استعلام بيمه درمان تكميليبعضي از شركت‌هاي بيمه سامانه‌اي براي استعلام بيمه درمان تكميلي دارند. اين سامانه اينترنتي براي استعلام خسارت پرداخت شده و در كل مرحله‌اي است كه خسارت و پرداخت آن قرار دارد. از طريق ورود اطلاعاتي اعم از كد ملي، شماره بيمه يا رمز عبور مي‌توان وارد اين سامانه شد و فهميد كه خسارت درخواستي پرداخت شده است يا نه. اگر هم اين خسارت پرداخت شده است در چه تاريخي بوده است. بيمه‌هايي مثل بيمه درمان تكميلي دانا، البرز و... اين خدمات را به بيمه‌گزاران خود ارائه مي‌دهند.
خريد بيمه درمان تكميليبراي خريد بيمه درمان تكميلي روش‌هاي مختلفي وجود دارد كه هر يك مزايا و معايب خود را دارد. روش‌هاي خريد بيمه تكميلي عبارت است از:
خريد بيمه درمان تكميلي به روش سنتييكي از روش‌هاي خريد بيمه كه از گذشته برقرار بوده است، خريد آن به روش سنتي است. بدين‌صورت كه به يكي از نمايندگي‌هاي بيمه موردنظر مراجعه مي‌كنيم و بعد از دريافت راهنمايي از كارشناسان بيمه، بيمه مناسب را براي خود مي‌خريم. توصيه مي‌شود كه قبل از خريد حتماً از كارشناسان بيمه مشاوره بگيريد تا بتوانيد بيمه مناسب‌تري براي خود خريداري كنيد.
عيب اين روش اين است كه اگر بخواهيم بيمه‌هاي مختلف را با يكديگر مقايسه كنيم بايد به نمايندگي‌هاي مختلفي مراجعه كنيم و اين موضوع نيازمند زمان و حوصله زيادي است. مخصوصاً براي كساني كه شاغل هستند و وقت آزاد بخصوصي ندارند. البته هنوز هم اين روش طرفداران زيادي دارد و افراد زيادي از طريق مراجعه حضوري به نماينده بيمه، بيمه خود را خريداري مي‌كنند.